第六章 让妇科医生成为救火队员
第六章
让妇科医生成为救火队员
在这一章中，我要讲的是在更年期第二重要的人物——你的妇科医生。从现在开始，如何选择这个对你有特殊意义的人非常重要，他就跟你在青春期和妊娠期选择的妇科医生一样重要。你需要慎重地做出这个决定——找一位医生伙伴陪伴你度过这个特殊的时期。
如何选择妇科医生
并非所有的妇科医生都擅长解决更年期问题，因为他们没有接受过相关培训。真的没有。
在住院医师培训结束之后，医学生会选择自己感兴趣的领域接受亚学科培训。之后，一些人成为乳腺超声和乳房活检方面的专家，一些人则成为孕检方面的专家。这很正常，因为没有人能擅长一切。许多在私立医院执业的妇科医生是多面手，什么方面都擅长。这对于支持你度过更年期是足够的。但是，你也要记住：更年期是一段重要而漫长的旅程，其中有一个黄金窗口期，你有机会让自己以最佳的方式免受后来可能出现的疾病的侵害。医疗支持的目标是让你保持健康快乐，能够追逐自己的梦想，能够自如地谈论在一夜之间出现的任何奇怪的症状。
如果你的妇科医生是一位多面手，你希望是他来伴随你走过更年期的旅程，那就请他帮你确定你的激素水平。为了确定让你感觉良好的激素水平区间，检测激素水平的最佳时期是生理周期的第5～7天，此时你的激素状态最佳。你如果不再来月经了，也请做一下血液检测，这样有助于医生确定当下处于周期中的哪个阶段。血液检测的费用可能不能报销，所以请事先进行询问。
如果你使用的是生物同质性激素，请每3个月做一次血液检测，并观察自己的感受。特别是在刚开始使用的时候，你可能需要频繁地进行调整。在围绝经期激素水平会波动，需求出现变化是很正常的。请定期进行妇科检查，让医生告诉你你的阴道口看起来如何，是否需要局部涂抹雌三醇。妇科医生早在你注意到这些变化前就能观察到了！
听上去，你有好多事要做，要去好多次医院，但是事情会变得越来越顺的。随着时间的推移，你会明白自己为什么有这样的感觉。在与医生简短地谈话后，你更明白应该如何调整剂量。你会知道，你如果出汗更多，就要增大雌激素凝胶的剂量；如果性欲减退，则是因为睾酮水平过低……有了这些知识，每次问诊（如果有必要，且双方都希望的话）可以限制在10分钟内，这对医生、候诊室里坐满的患者和你都有好处。如果你预算有限，那么掌握知识就显得尤为重要。此外，治疗围绝经期症状的药物在医学界越来越受欢迎，只要患者消息灵通，问诊就会更高效。
原来如此
你如果遇到以下这些情况，请去寻找新的妇科医生。
即使你自己承担费用，他也拒绝帮你确定你的激素情况。
他试图让你认为性欲不再重要，人上了年纪应该关注其他事情，并且鄙视你对性的正常需要。
他试图给你开“僵尸孕激素”，而非经皮外用的雌二醇和微粉化孕激素。
他拒绝给你开睾酮凝胶，即使你告诉他，你知道自己使用睾酮凝胶属于超适应证应用。
尽管没有任何让你信服的理由，你也状态良好，他仍旧想让你在使用激素5～7年后停止使用激素（他可能会引用“僵尸孕激素”的研究结果来说服你）。
他坚持认为你需要买激素乳霜。
他总是用“更年期不是病”“你必须挺过去”“这是变老的一部分”之类的说法来敷衍你。
当你有关节问题、抑郁、心悸或睡眠障碍，他在不检测激素水平的情况下就让你去别的科室问诊。
当你有严重的症状，他在没有足以说服你的理由的情况下，直接建议你服用植物制剂，而非生物同质性激素。
当你有萎缩性阴道炎、烧灼感或瘙痒等疾病或症状，他只给你开凡士林。
上面所说的种种情况都不是我编造的，而是我的患者向我讲述的、她们在看病过程中的实际经历。对我来说，我有必要告诉你真正可靠的治疗过程（即使冒着受到同行抨击的风险）。
整个治疗过程是这样的。
1.采血以确定雌二醇、孕激素、游离睾酮、促卵泡激素的水平。可能还需要确定性激素结合球蛋白（SHBG，一种结合睾酮的蛋白质）的水平，这样有助于确定游离睾酮的量，从而确定可用睾酮的量。
2.根据需要，开始使用生物同质性激素。
3.在6～8周内进行复诊，确认激素状态，并在必要时进行调整。
4.起初每3个月调整一次。
5.每年进行1～2次全面体检，包括阴道和乳腺超声检查。
6.如果一切正常，每6个月检测一次激素水平。
其他检查
癌症筛查
德国法定的癌症筛查包括用于早期发现宫颈癌的宫颈涂片检查，以及骨盆和乳房的触诊。从55岁左右开始，还应进行粪便检查，以便及早发现便血。
宫颈涂片检查可以检测宫颈细胞的变化。出现异常细胞是癌前病变的表现之一。你如果在早期发现宫颈癌，便可以相对简单地进行治疗。从35岁开始，你还可以用宫颈拭子来确定是否感染了人乳头瘤病毒(HPV)。这种病毒只能通过性传播（不会通过上厕所、洗桑拿或游泳等途径传播；可能可以通过性爱玩具传播，但这也属于性传播的范畴）。感染HPV后不会出现任何症状，在90%的情况下，你甚至不知道自己已经被感染。HPV病毒刺激细胞，使涂片结果向不好的方向发展。这种病毒可能是引发宫颈癌的唯一罪魁祸首。
如果你的HPV检测结果呈阳性，而且涂片显示细胞轻微的变异，根据变异的严重程度，你需要在3～6个月后复诊；如果你的HPV检测结果呈阴性，涂片结果也显示正常，则从35岁起，每3年进行一次宫颈涂片检查。但是请注意，这不意味着你每3年才去一次妇科，因为乳腺和盆腔器官的检查应该每年进行一次！
盆腔器官超声检查
经阴道超声检查应该作为常规随诊项目，可以检查卵巢和子宫状况（尤其是判断子宫内膜是否过厚）。如果你正在使用激素，你体内的雌二醇和孕激素可能并不平衡，在它们的影响下你的子宫内可能会逐渐形成一层内膜，最终导致出血。如果在绝经数年后再次出血，你需要检查，看看是因为过多的子宫内膜堆积，还是有其他原因。其他可能的原因多为良性子宫息肉，在极少数情况下是子宫恶性肿瘤。
乳房检查
每年你都需要进行一次乳腺检查！当然，你也应该定期自己触摸胸部。但是，根据我的经验，可能只有10%的女性有定期自己触摸胸部的习惯，其他人（包括我）只会在想起时才这样做。但是，我们自己触摸可能很快就会放弃，因为我们可能会摸到很多结节却不能分辨好坏。不要放弃！要找到适合自己的节奏。还有月经的人，最好在经期之后触摸，因为那是胸部最柔软的时候。你可以延长两次检查之间的间隔，比如每个季度检查一次。最重要的是，你要了解自己的胸部！
原来如此
如果你还在来月经，但在乳房中摸到了什么东西，你应该等到经期结束后再摸一次。乳房中出现小囊肿是非常常见的现象（几乎50%的女性的乳房会时不时出现囊肿，可能她们自己都没有注意）。这些囊肿大多是无害的，通常会在月经结束后消失。如果它们没有消失，你应该去医院做检查！
触摸胸部的最佳方式是什么？把你的胸部想象成时钟，最上方是12点的位置。从胸部上方开始，用两根手指交替感受，就像在弹两个琴键一样。你可以从外向内在四个象限依次画圈检查。不要忘记检查腋窝！认真的人还会挤压一下乳头，看看是否有液体流出。就算有液体流出，也不一定意味着出了问题，但请去医院进行确认。
乳腺超声检查
我建议你从30岁（最晚从40岁）开始定期进行乳腺超声检查，最好每年一次。超声检查可以提前发现许多肉眼看不到的东西，特别是对于摸起来有颗粒感的胸部，通过超声检查可以获得相对清晰的结果。这也是超声检查的优点：好的和坏的可以非常直观地显示，让人知道是需要做些什么，还是放松就好。超声检查是无害的，但是你如果没有医保，那么通常需要自己承担超声检查的全部费用。很多保险公司售卖相关的保险，你可以咨询一下！
乳腺钼靶
在德国，从50岁开始，女性被要求每2年做一次乳腺钼靶，这是乳腺筛查的一部分。乳腺钼靶是一种乳腺的X线摄影检查。在检查中，乳房会像薄饼一样被压在两个盘子形的仪器中间。这可能会引起身体的不适，但检查时间很短。乳腺钼靶作为预防乳腺肿瘤的措施，在你能摸到较小的肿块前就发现它们。其原理是寻找微小钙化灶。腺体组织的钙化可能是早期乳腺癌的症状。钙是一种矿物质，医生很容易通过X线影像发现它，通过超声影像则发现不了它。因为乳腺钼靶是乳腺筛查的一部分，所以在德国，女性只要在50～79岁，就无须自己支付这项检查的费用。79岁之后，女性就不再需要做这项检查了，因为乳腺癌的患病风险在79岁后会减小。我有时会和我的患者开玩笑说，80岁时不需要做这项检查是因为“不再值得做了”。
50岁以下的女性很少做乳腺钼靶，一是因为她们不愿意做，二是因为她们的乳腺组织仍然非常致密。致密的腺体组织在钼靶影像中看起来是白色的，而肿瘤也是白色的，因此在其中寻找肿瘤的难度和在皑皑白雪中搜索100米外的北极熊的难度差不多。即使女性已经超过50岁了，乳腺组织可能仍然非常致密，这会导致钼靶影像很难解读。为安全起见，许多放射科医生还是希望患者接受超声检查。因此，如果你的乳腺组织仍然很致密，那么你应该进行的是超声检查，而非乳腺钼靶。
将乳腺钼靶作为一项连续性检查是有争议的。在一项著名的大型研究中，与从未做过乳腺钼靶的女性相比，定期做该项检查的女性患乳腺癌的概率更大。辐射会导致乳腺受损吗？可能不会。人们推测，这更有可能是因为通过乳腺钼靶能够发现许多小肿瘤，而这些肿瘤大多处于休眠状态，并没有变大的意图。因此，有人推测，许多肿瘤甚至是可以自行消失的。肿瘤会自行消失？如果看这篇文章时我不是坐着的，那我肯定是站不稳了。这与我在学生时期学到的有关肿瘤的一切知识都是相悖的，为我打开了一个新视界，毕竟我们距离完全了解肿瘤和解开谜团还很远。
在德国，被诊断出长了肿瘤的女性中，也有很多人经历了完整的癌症治疗流程：手术、放疗乃至化疗。她们经历了无数不安的夜晚，直至生命的尽头。在此期间，她们还要担忧肿瘤恶化。
当然，这些结论都来自统计数据。有些统计学家将一生中多次被确诊为乳腺癌的患者重复计算了2次或3次，从而人为地夸大了乳腺钼靶诊断出的真实患者的数量。不过，有一件事是肯定的：从未做过乳腺钼靶的女性并没有比做过这项检查的女性更早死于乳腺癌。
那么，到底应不应该做乳腺钼靶？作为医生，我有义务建议你去做。但是，如果你因为上次做得太疼、胸部非常小或者非常肿、植入了乳房假体等而选择不去做乳腺钼靶，那么这是你自己的决定，我不会多说什么。重要的是，请一定每年做一次乳腺超声检查！
乳腺磁共振成像(MRI)
MRI是一种非常优雅的乳腺检查方式，不像乳腺钼靶，MRI可以让患者在无痛的情况下检查两个乳房是否有异常。几乎没有任何东西能逃过MRI的“法眼”，这就是它在检查异常方面优于乳腺钼靶和超声检查的原因。由于MRI检查结果非常精确，所以它对发现继发性肿瘤非常重要。如果是发现了原发性肿瘤，那就需要靠MRI找到尽可能多的转移灶，以便评估和治疗。
MRI是否是合适的乳腺筛查方式呢？如果你有高危乳腺癌家族史，比如你妈妈在35岁时患上了乳腺癌，而且你的外祖母也患有乳腺癌，那么你应该做MRI；如果你植入了乳房假体，并且想获得比超声图像更清晰的图像，你也可以做MRI（但是需要自费）。
但如果你想把MRI作为常规的筛查方式，我觉得有点儿过头。MRI费用高，花费时间长，而我们患乳腺癌的风险总体上并不高。如果你没有乳腺癌家族史，那完全没必要做太多次MRI。
骨密度测量
经常被我们忽视的一件事情是，从30岁开始，我们每年都会损失一定的骨质，在更年期后骨质减少的速度会更快。由于缺乏雌激素，身体分解的骨质比生成的骨质多。就像我们在第二部分提到的那样，随着时间的推移，这会导致骨骼变得不再致密，人们称之为骨量减少，它甚至会发展成骨质疏松症。还记得吗？一次跌倒就可能造成骨折，让我们在老年失能。因此，有必要阻止这种情况的发生。但是，即使我们没有跌倒，随着年龄的增长，骨质疏松症也会找上门来。女性在年老时身体开始萎缩，有的人甚至会严重驼背，这是椎体塌陷造成的，通常与外伤无关。骨骼就像废弃的房屋一样倒下，因为基础已经腐朽了。这是令人悲伤的事情，因为它本来可以避免。
因此，最迟应该从绝经期开始定期测量骨密度。如果你的妇科医生没有建议你这样做，请不要感到惊讶，因为这项检查在妇科医生看来不是常规检查，特别是当你看起来不像一位老妪时。毕竟，我们通常把骨量减少或骨质疏松症和70岁以上的女性联系在一起，忘记了在早期就要进行骨骼的检测。在德国，骨密度测量是在放射科进行的，只能自费。
结肠镜检查
从女性患者55岁开始，妇科医生应该建议她们接受结肠镜检查。也许你的医生会建议你早点儿做此项检查，比如从50岁开始；如果你的亲属中有患结肠癌的，一般来说你可能要更早做这项检查。你需要采取如下处理方式：在你的家人确诊年龄的5年前，你就应进行结肠镜检查。所以，如果你妈妈在50岁的时候被确诊为结肠癌，那么你应该在45岁前做一次结肠镜检查。
结肠镜检查是发现和清除结肠癌早期病变的绝佳方法。在症状明显前，结肠癌发展缓慢，安静地作恶，而当症状（主要是便血）出现时则为时已晚，医生只能通过医学手段尽量挽救患者的生命。
许多人不想做结肠镜检查，因为据说这种检查很痛苦，感觉很糟糕。检查前患者必须喝下很难喝的东西才能完全排空肠道。事实上，你要在检查前一天的晚上喝1～1.5升液体，这种液体可能会让你想起炎热夏天的湖水。但你其实是能喝下去的，这种液体没有那么难喝，这不至于成为你推迟结肠镜检查的理由。结肠镜检查并不会让你痛苦，因为它是在你全身麻醉的情况下进行的，在此过程中你会沉睡。当你醒来时，一切都结束了。检查结果良好的话，你在未来的10年都没必要担心自己患上结肠癌了。