第五章 生物同质性激素——让我感觉我是个女人
第五章
生物同质性激素——让我感觉我是个女人
在前几章中，我描述了在绝经前期和绝经期可能发生在你身上的各种症状和可怕的情景。接下来，我要说一些好消息和问题的解决方案：为了保持健康你能做什么，如何过好自己的人生后半程，并且尽情享受超酷的人生。我会告诉你应该如何做。希望在我的帮助下，你能够用充足的知识为你的健康和生活做出正确的决定，并且不再被恐惧包围。
正如我们在前文中一次又一次说到的，激素水平的急剧下降给身体带来了巨大的压力，这种压力会导致多种慢性健康问题。身体缺乏的是激素——不是西药，不是草药，也不是顺势疗法，而是激素。
以前，女性使用的是人工合成激素，这类制剂被称为“激素”是大错特错的！
如果产品包装上写的是“17β-雌二醇”，那么这款产品的确是雌激素；如果产品包装上写的是“孕激素”，那么这款产品有可能是微粉化的孕激素胶囊，它更容易被人体吸收。
此外，包装上有“激素疗法”等字样的产品都不是激素，我必须再次强调，它们都是作用类似于激素的人工产品。
原来如此
人们常提到的所谓“激素药片”事实上不是激素，而是作用类似于激素的人工产品。
美国最常见的激素制剂曾接受过著名的妇女健康倡议研究的检验，这项研究最初是为了检验激素替代疗法对老年女性的益处而进行的。由于一些意想不到的负面结果，该研究项目提前终止了部分研究。
我将在下文中详细介绍这项研究。而现在，我最想要告诉你的是，很多人被惊悚的新闻头条吓了一跳，以至于许多医生要么完全不敢再让患者使用所有的女性性激素制剂，要么尝试让他们的患者“戒断”激素。各行各业的患者——聪明、有趣、坚强的女性——被送进了“激素戒断地狱”。而今天新一代的女性仍然惴惴不安，试图在自然疗法中寻找解决方案，而这些疗法通常费用不菲，但很少有效。
就我个人而言，我完全赞同使用天然的方式，并且对此毫不妥协。这也是为什么我的解决方案是使用基于植物的生物同质性激素。
生物同质性激素是在实验室中用薯蓣皂苷元合成的，而薯蓣皂苷元是从薯蓣属植物（比如山药）中提取的。是的，这些激素的来源是植物！它们的化学结构和卵巢分泌的激素完全对应，我们的身体无法分辨这些激素是来自药物，还是来自卵巢。因此，它们几乎没有副作用（我甚至想说完全没有副作用），因为它们在人体内所起的作用是完全自然的，它们与激素受体完全适配，而人工合成制剂永远也不可能有这样完美的效果！没有什么比生物同质性激素更适合激素替代治疗了。
激素替代治疗的目的是让体内的激素处在正常偏低的水平，即与生理周期开始（也就是周期前三分之一段）时的水平接近。还记得吗？很多患有经前期综合征的女性说自己唯一感觉良好的时候就是月经结束的时候。这种状态就是我们所追求的。
有时候，有人会问我有关长期研究的问题。对此我只能说：人类研究时间最长的是天然激素，因为千百年来进化已经为我们女性准备了完美的三大激素。当然，现代科学领域也有此类研究，我稍后会讲到。
就分子结构而言，生物同质性激素与人体所缺乏的激素一样。让我们来依次看看三大类生物同质性激素。
17β-雌二醇
当雌激素水平较低时，我们应该补充17β-雌二醇。正如我们知道的，雌二醇是最活跃的雌激素，还有一种较温和的雌激素叫作雌三醇，我们可以将它理解为雌二醇的妹妹。雌三醇在阴道护理上发挥的效果最好，它可以以凝胶或乳膏的形式施展魔法，对抗萎缩性阴道炎。
典型的避孕药中没有17β-雌二醇，有的是雌二醇的突变体——炔雌醇（又称乙炔雌二醇）。之所以使用这种激素，是因为它可以有效防止服药期间的间歇性出血。以前激素替代疗法使用的联合制剂含有从马尿中提取的雌激素，这种雌激素和炔雌醇有着不同的分子结构。以前的制药者是如何想到让人使用马的雌激素，如今已难以考证。毕竟人们在输血时，不会考虑输入马的血液，也不会给婴儿直接喂马奶或牛奶。我很确定，如今大部分女性也不会接受这种激素。
现在，市面上的生物同质性17β-雌二醇有凝胶、喷雾剂等形式的产品，雌三醇主要有凝胶和乳膏等形式的产品。不过，这样的产品总体上种类比较少。生产睫毛膏的厂家比生产生物同质性激素的多得多！为什么会这样？我们稍后再了解。
在正常的生理周期内，女性体内的17β-雌二醇水平在30 pg/ml(110 pmol/L)～530 pg/ml(1940 pmol/L)之间波动。许多绝经后的女性在感觉不好的时候来我的诊所看病。在检测她们的激素水平后我发现，她们体内的17β-雌二醇水平低于5 pg/ml(18 pmol/L)，因此几乎无法检测到。女性补充雌激素的目的是使17β-雌二醇的水平维持在35 pg/ml(128 pmol/L)～70 pg/ml(256 pmol/L)之间，这个水平和生理周期早期的水平接近。大多数女性在17β-雌二醇水平达到这个低水平正常值时感觉很舒适。
在实际的诊疗中，我通常建议患者每天早上在前臂涂抹1～2粒黄豆大小的雌二醇凝胶，6～8周后再复诊，以便调整剂量。我将在后面的章节中详述确切的给药时间，并解答常见的问题。
孕酮
孕酮，也称黄体酮、黄体激素，属于孕激素类，这个激素家族的其他激素也有与黄体酮类似的作用。黄体酮是其中的典型代表，其他的合成孕激素均由它衍生而来。不过，这个激素家族中只有黄体酮是天然激素，其他孕激素都是合成的，它们分别执行不同的任务。有些孕激素加强了某些特质，比如具有帮助身体排水或防止痤疮的作用。有些孕激素则有使子宫内膜剥脱出血的超能力——可以说，它们是孕激素中的“绿巨人”。
许多可以网购到的孕激素制剂即使仅仅含有山药或甾体激素原料——薯蓣皂苷元，也声称是“天然黄体酮”。不要购买这种东西，它们没有广告所宣传的效果。我们的身体是不能利用山药或薯蓣皂苷元产生黄体酮的。此外，这些制剂不像药店售卖的黄体酮那样经受过严格的检验和质量控制，因此缺乏质量保障。在制药行业中，黄体酮是从薯蓣皂苷元中提取和合成的，这只能在实验室中完成。我必须强调，人体是无法完成这个转化过程的！能进入我们身体的某个地方并发挥作用的必须是黄体酮。不是山药，不是薯蓣皂苷元，也不是避孕药或激素替代疗法所用的联合制剂，只能是黄体酮，并且最好是微粉化黄体酮：黄体酮像快递包裹中的货物一样很好地被包在胶囊中，因而能够在消化系统中完好无损地保存下来，发挥作用。
在德国，购买微粉化黄体酮的费用可以由保险公司支付。我建议在睡前服用一粒黄体酮胶囊（100毫克）以缓解孕激素缺乏引起的症状，例如经前期综合征、睡眠困难、生理周期后半段四肢肿胀或易怒等。
我给患者开雌二醇时，也会开孕激素，这就避免了子宫内膜在没有孕激素对抗雌激素的情况下受到刺激。如果患者只是潮热，但情绪不受干扰，我也会这样开处方——孕激素和雌二醇不分家！6～8周后我会进行复诊。我将在后面的章节中详细讨论这一点。
真相炸弹
“独树一帜”的孕激素“传教士”
替代医学界对激素替代疗法存在意见分歧，有些人认为只有孕激素有助于缓解更年期的症状，而且孕激素在防治骨质疏松症方面比雌激素效果好。这些人怀着一种宗教信仰般的热情，将几乎所有疾病的发生都归咎于孕激素的缺乏。这种观点与当前科学研究的结果不符，在医学上也让人无法理解。同样让人无法理解的还有对于网购孕激素润肤霜的建议，因为孕激素是无法被皮肤充分吸收的。请你不要因为孕激素“传教士”的这些言论而感到迷惑——只有联合使用雌激素和孕激素才是有效的！
睾酮
我们已经知道，睾酮对女性来说也很重要。如果人体缺乏睾酮，遭殃的可不只是性欲。睾酮缺乏还会造成关节疼痛、肌肉疼痛、精神萎靡、抑郁和不愿社交等问题。
睾酮是女性三大激素中研究难度最大的。为什么会这样呢？与雌激素和孕激素的研究相比，有关女性睾酮的科学研究少得可怜。我在所有的主流学术网站上搜了个遍，并且多次在浏览器上搜索，但始终搞不明白，为什么有两种不同的女性睾酮“标准值”：为什么女性在20多岁的时候保持高水平的睾酮是没问题的，而到了绝经后，相较年轻时低得多的睾酮水平也是正常的？实验室检测报告通常把睾酮的低水平称为“该年龄典型水平”。但是，这并不意味着我们要长期忍受睾酮水平低带来的不适。这与高血压是一样的道理：血压也有正常值，但是医生不会因为高血压是“典型的老年病”，就不管不顾，直接让老年高血压患者回家。
在调查的过程中，我终于找到了美国内分泌学会的建议：不要对健康女性做出睾酮缺乏综合征的诊断，因为睾酮缺乏综合征的定义并不全面，并且无法证实睾酮水平与特定体征或症状相关联。翻译成我们能看懂的话就是：备受推崇的美国内分泌学会建议不要将“睾酮缺乏”作为诊断依据，因为其定义不全面，也没有判定标准。因为缺乏相关研究和可靠数据，我们无法得知准确的睾酮正常值范围。在可预见的未来，我们也无法获取这方面的信息，因为没有人愿意为这样的研究付费。因此，睾酮替代治疗的话语权掌握在临床医生的手中，因为他们要直面绝望地坐在他们面前的患者。不过，美国内分泌学会也为针对性欲低下女性给予睾酮补充的治疗方案进行了背书——不是为了女性自己感觉舒适，而是为了让女性恢复健康的性生活。但是，该学会建议，如果疗效良好，治疗时间不要超过6个月，并建议每6个月为患者检测一次，看看是否出现副作用，比如长胡子。
说到胡子，我必须澄清一个长期以来广泛流传的谣言——女性长期使用睾酮补充剂会出现“男性化症状”。事实是，虽然每种睾酮补充剂的包装上都会写明注意事项，让长期使用它的女性注意是否有“男性化症状”（比如声音低沉或长出胸毛）出现，但是只要女性不是按照说明书上的男性用量来使用的，并且自身的雌激素水平正常，就几乎不可能出现男性性征。所有的跨性别者（通过服用激素进行性别重置，且生物学属性是女性的人）都清楚，要想获得渴望已久的胸毛，仅仅在皮肤上涂抹一点儿睾酮凝胶是不够的；必须完全切断雌激素的分泌，并且持续注射几个月的高剂量睾酮。
真相炸弹
女性按照规定剂量补充睾酮，是不会长胡子的！
如果女性患者出现睾酮缺乏的迹象，即使检测数值是“正常的”，我也会给患者开睾酮。但是，现在只有为男性研制的睾酮制剂。制药厂对是否生产没有具体适应证的女性用睾酮制剂犹豫不决。所以很遗憾，我只能为女性患者开给男性患者用的睾酮制剂——最常见的是睾酮凝胶。
睾酮凝胶
从目前德国的医疗市场来看，只有这种睾酮制剂适用。这种凝胶不在医保报销范围内，而且使用它也属于超适应证应用。超适应证应用的意思是医生可以在他认为合适的时候开一种为了其他目的而研发的药物，但只能使用私人处方，并需要向患者做出解释后才可以开处方。这种情况下开出的药物不一定能通过商业保险报销。
德国有些专门的药房，它们可以依据个人需求制作激素类凝胶和乳霜。但是，确定合适的剂量是件棘手的事情。因此，患者通常需要等待一段时间才能拿到私人定制的制剂。一般情况下，女性患者也能够适应为男性研制的睾酮凝胶，只不过使用时需要更加谨慎。我建议先从推荐剂量的1/5开始使用，6～8周后进行血液检测。当患者的睾酮水平达到正常高值时，患者大多会露出满意的笑容。
原来如此
总有人问我：“脱氢表雄酮怎么样？”作为一种激素补充剂，脱氢表雄酮(DHEA)在过去10年间在德国流行起来，被视为围绝经期可服用的激素补充剂。许多女性在网上购买这种制剂，现在我们在德国一些特殊的药店中也可以买到它。在我们体内，DHEA是雌激素和睾酮的前体——这有点儿像大众汽车的原型车，它可以被改造成大众高尔夫或大众Polo轿车。DHEA在“代谢流水线”上会根据不同的合成路径转化成雌激素或睾酮。但是，人体是无法对口服DHEA后转化成哪种激素做出干预的。很多女性称在服用DHEA后更年期症状有所缓解，但并非所有女性的症状都有所缓解。
年轻时，人体会分泌很多DHEA，随着时间推移，DHEA分泌量会减小。因此，人们将DHEA和年轻、有活力联系在一起。有研究已经证实了DHEA在分子水平上对免疫系统有积极影响，但是现在还缺乏更大规模的数据来明确DHEA的具体作用。我会推荐DHEA吗？很难说，因为现有的证据不足以说服我。
我的结论是：推迟服用DHEA吧，有针对性地去服用能让你感觉良好、保持健康的激素。让我来打个比方：你如果想买大众高尔夫轿车，那就应该直接去买大众高尔夫轿车，而非去买大众汽车的原型车。
现在，我们已经知道了有关生物同质性激素的大部分内容，不过还有些规则需要牢记。
1.如前文所述，雌激素和睾酮都是通过涂抹在皮肤上的方式给药的。只有黄体酮例外，它最好口服，因为它无法渗透皮肤被人体吸收！因此，请不要购买孕激素润肤霜。
2.处于更年期的女性有必要定期去妇科做血液检测以监测激素水平，还需要积极预防、定期随诊！一开始应每季度做一次血液检测，后期可以改为半年做一次。
3.医生不能给那些患有激素依赖性乳腺癌的患者开雌激素和孕激素，因为这会促进已经存在的肿瘤细胞生长。
4.如果激素缺乏患者还患有心脏病、血管疾病或出现相关症状，例如脑卒中或血压控制不佳，则不能使用激素。
5.不要太晚开始进行激素替代治疗：黄金窗口期从绝经前期开始，持续到最后一次月经后的6～10年。如果已经患糖尿病或高血压等疾病，则不适合使用生物同质性激素。
现在，让我们来了解人生后半程中最重要的窗口期！
黄金窗口期
还有一条最重要的，但人们却经常秘而不宣的规则：女性并非任何时候都适合开始激素替代治疗。有大量的研究（数量太多，就不一一列举了）证明，激素替代治疗的开始时间有一个黄金窗口期。在这个时间段开始使用生物同质性激素进行治疗，能够有效预防阴道不适、尿失禁、心脑血管疾病、骨质疏松症和痴呆。使用激素替代疗法可能还可以预防更多的疾病（因为缺乏激素会给这些疾病提供肥沃土壤，使它们生根发芽），比如2型糖尿病、外阴硬化性苔藓、抑郁症、骨关节炎或风湿性关节炎。
如果把女性生命后半程看作一部戏，那么这部戏可以分为四幕。
第一幕发生在前围绝经期。35岁左右，器官损伤可能已经开始出现，比如药物或疾病可能会引起轻微肝损伤（不用担心，并非每个人都如此，就算肝损伤真的发生了，通常也很轻微，不会造成不适感），但身体通常可以自我修复，因此在这个阶段发生的一般是亚临床疾病。
到绝经前期，激素水平开始出现波动，第二幕由此开启。正如我们所知，随着激素持续缺乏，许多疾病都可能出现，很多女性开始出现轻微的高血压。到了这时候，接受激素替代疗法的人和不接受的人开始分道扬镳。
对后者来说，第三幕戏是这样的：绝经后，随着激素的进一步缺乏，动脉粥样硬化斑块增加，血管变得僵硬，关节同样受到波及，尿失禁等现象也开始出现。这些你在前面的章节中已经有所了解了。从绝经开始，这些疾病不再是“亚临床”状态，症状变得明显：高血压、高血糖、关节炎……而大多数人都认为，这些都是“这个年龄该有的毛病”。
绝经10年后第四幕开启，女性开始被别人视为长者。人上了年纪，会受各种老年病困扰。这还是幸运的。如果不幸，女性可能会久卧病榻。严重的髋关节问题、糖尿病、心力衰竭、胸腔积液、骨质疏松症、高血压……都会给日常生活带来阻碍。而更严重的疾病，如痴呆或脑卒中会让人彻底失去自理能力。
激素替代疗法的黄金窗口期随着围绝经期的到来开始。换句话说：一旦你的月经变得不规律并伴有睡眠障碍等症状，你就应该开始进行激素替代治疗了。你如果很久没来过月经，并且受到潮热的困扰，那肯定到了需要开始治疗的时候。治疗会让你再度感觉良好，并且能够预防多种老年病。
窗口期何时结束？如果你还完全健康的话，那最晚是在绝经后的第10年。完全健康指没有心脏病、没有高血压、没有糖尿病、血脂正常、不超重。否则，窗口期的结束时间会提前到绝经后的第6年。
原来如此
黄金窗口期随着围绝经期的到来开始，在绝经后第6～10年结束！
一旦窗口期结束，就不应该再开始激素替代治疗了，因为与年龄相关的血管损伤会提高血栓形成、急性心肌梗死或脑卒中的风险。当然，风险高低最终是因人而异的。但如果患者错过黄金窗口期，我就会犹豫是否为她进行激素替代治疗。最好在你还健康的时候进行激素替代治疗！只有这样，你才有了保持最佳健康状态的先决条件。
总而言之
开始激素替代治疗需要充分利用黄金窗口期——从围绝经期开始到绝经后的第6～10年。
窗口期结束后，不应该再进行激素替代治疗。
如果已经出现典型的老年病症状，那么窗口期的结束时间不是绝经后的第10年，而是第6年。
在围绝经期开始激素替代治疗将有效预防老年病。
机器中的幽灵——乳腺癌和激素
有关激素替代疗法的争论往往带有情绪，外行很难从中获得真正有效的信息。无论激素是否真的会增高患乳腺癌的风险，这些讨论都让人忧心忡忡。有些人在网上发布了恐怖故事，称有女性试图用激素来减轻更年期的痛苦，却付出了失去乳房乃至生命的惨痛代价。
不了解事实的女性很容易感到困惑。她们宁可冒着浪费时间和黄金窗口期的风险尝试使用没什么用的保健品和可能有害的药物，也不肯使用激素。然而，她们的做法无法从根本上解决问题，激素缺乏的问题还是存在。
原来如此
从不存在单独发生的潮热，潮热只是身体的报警信号。在极少数情况下，我们可以通过其他方式缓解潮热甚至使它消失，但这只是把警报的声音关掉了而已。
要想做出正确的决定，你需要了解所有的事实。如果你不了解也不百分百信任激素替代疗法，那么即使医生说服你接受也是没有意义的。你如果已经开始了激素替代治疗，那你也不必惴惴不安。我们需要把事实和假消息区分开来。要讨论乳腺癌和激素之间的关系，我们必须回溯历史。现在，让我带你回到20世纪90年代的美国：那时涅槃乐队的科特·柯本(Kurt Cobain)还在高唱《少年心气》，第一批笨重的诺基亚手机问世，克林顿(Clinton)则在电视上红着脸发誓“我没有和莱温斯基发生过关系”。
当时，在英语国家，激素替代疗法被视为女性的一种疾病预防方式，原则上倡导每名女性都使用。当时，无论是否有症状，超过40%的绝经后女性都在使用激素替代疗法。有充分的证据表明，人工合成雌激素可以预防心脏病，政策鼓励医生为所有女性开出这种类似于“青春之泉”的处方。在美国食品药品监督管理局推荐使用激素替代疗法干预骨质疏松症后，激素产业蓬勃发展，生产商赚得盆满钵满。事实上，许多女性对激素替代疗法感觉良好，因为使用这种疗法后，她们终于能够好好睡觉，工作效率变高了，性生活也很愉快。
在激素类药物排行榜上有两种明星药物：倍美安(Prempro)和倍美力(Premarin)。
倍美安含有结合雌激素，包括硫酸雌酮（约70%）、马烯雌酮（约20%）和17α-二氢马烯雌酮。这些是从怀孕母马的尿液中提取的马雌激素。倍美安还含有一种人工合成孕激素——甲羟孕酮（醋酸甲羟孕酮）。甲羟孕酮与天然孕激素天差地别，就如同僵尸与人类天差地别一样。因此，如果你同意的话，亲爱的读者，我从现在起打算称甲羟孕酮为“僵尸孕激素”。
倍美力也含有从怀孕母马的尿液中提取的马雌激素，这也是这种药的英文名“Permarin”得名的原因：“pregnant mares urine”意为“怀孕母马的尿液”。所以，你不能指责生产商隐瞒了什么，他们已经亮出了自己的底牌——他们对于化合物的来源是很诚实的。与倍美安不同的是，倍美力不含孕激素。
在工业化养殖中，马雌激素的获取方式可能被视为是正常的。但我相信，无论是在爱马人士还是在普通人眼中，这都是一种残忍的方式：母马被圈养在一个很小的地方，维持着“一直怀孕”的状态，膀胱内一直留有导管。
怀孕的母马排出的尿液含有高水平的雌激素，这些雌激素被收集起来，并被加工成药物。尽管母马感受不佳，人类女性却觉得身体状况有所好转：潮热减轻了，她们觉得自己年轻而有活力。实践证明，除了可以获得众所周知的好处外，接受激素替代疗法的女性患心血管疾病（如急性心肌梗死和脑卒中）的概率也减小了。因此，就有了这样一个假设——即使是不再有更年期症状或压根没有过更年期症状的老年女性，也应该从激素中获得好处。因此，20世纪80年代初开始了激素研究中最著名的两项研究——“妇女健康倡议研究1”(WHI1)和“妇女健康倡议研究2”(WHI2)。
在WHI1中，平均年龄为62岁的16608名女性被分为两组：8506名女性服用倍美安（马雌激素加“僵尸孕激素”），而另外8102名女性则服用安慰剂，也就是没有有效成分的药片。
2002年，第一项研究的结果发布。相比安慰剂组，倍美安组每1000名女性中：
冠心病患者多2.5名；
脑卒中患者多2.5名；
血栓患者多5名；
乳腺癌患者多3名。
此外，相比安慰剂组，倍美安组每1000名女性中：
结肠癌患者少0.5名；
骨折患者少12名；
糖尿病患者少5.5名。
服用激素的受试者的实验结果显示弊大于利，因此该研究提前结束。受试者的急性心肌梗死患病风险略有增大，而且血栓和乳腺癌的患病风险也增大了。人们开始出现分歧，激素替代疗法从那时起不再被认为是安全的。全世界都感到震惊，倍美安同那位流行音乐之王一样声誉和人气一落千丈。《德国医生报》的头条这样写道：“传奇终结。”
更年期患者多年以来对激素的信赖转变成对医生、制药公司和美国食品药品监督管理局的质疑。处方量直线下降，即使患者愿意继续接受治疗，可能也很难获得医生的处方，数以百万的女性再次出现更年期的症状。从医生的角度看，意见也是一致的：开人工激素的时候要极其谨慎，最好不开，这样晚上才能睡好——没有官司，也没有律师来找麻烦。就算患者表达了信任，那些仍然敢开雌激素或其他任何形式的激素的医生也需要与患者进行数次谈话并且获得患者的知情同意书，这意味着在繁忙的日常工作之外他们多出了很多工作。可能至今在全世界情况还是这样。
从那时起，数以百万的女性承受着这项研究引发的后果。无论是医生，还是患者，没有人再信任激素类药物。
研究相关的负面新闻还带来了另一个问题：制药公司销售额直接下滑50%，并且收到了很多律师函。从那时起，无论是雌激素还是孕激素的包装和说明书上都写有服用该药与患乳腺癌存在关联。这让人们对任何看起来像激素的东西都心存警惕。
当然，制药行业对更年期激素替代疗法的兴趣也大幅下降，不愿在这个方面投入大量科研资金。也许这也导致了制药公司的决策者减少了对50岁以上女性需求的关注。直到今日依然如此，这也是市面上的生物同质性激素如此少的原因。也许制药行业的决策者认为更年期女性的问题应该留给替代医学的治疗师处理。这造成的结果是，女性可选择的睫毛膏比生物同质性激素多得多。
真相炸弹
你必须知道，药品包装和说明书上的警告并非基于实践经验！这些警告源于以前发生过的，以及理论上可能发生、但在数十年的实际应用中并未发生过的各种情况。法律顾问建议制药公司这样做，是为了让制药公司免受数十亿美元的诉讼赔偿。我的建议是，如果你想了解一些事情，最好问问你的医生。
我认为，WHI1引爆的炸弹造成的最具悲剧性的后果是，医生对激素替代治疗的兴趣也大幅下降。医学生的课程几乎不涉及激素缺乏和更年期，许多在大型教学医院工作的妇科医生也对这些视若无睹。如果不是WHI1引爆的炸弹让人们在两年后依然“双耳失聪”，一定会有更多的人对2004年公布的WHI2的结果感到惊讶。但遗憾的是，这个结果被掩埋在WHI1制造的废墟之下了。
WHI2的结果显露出一个重要的迹象，不过它被掩盖在大众对激素替代疗法的粗略印象和怀疑之下。亲爱的读者，今天让我们一起来挖掘这项研究背后的真相吧。
共有10737名女性参与了WHI2的实验，5310名已切除子宫的受试者服用的是倍美力，即不含“僵尸孕激素”的药片，其余受试者则服用了安慰剂。让我们一起来看看结果。
相比安慰剂组，倍美力组每1000名女性中：
冠心病患者少5.5名（在WHI1中多2.5名）；
脑卒中患者少0.5名（在WHI1中多2.5名）；
乳腺癌患者少2.5名（在WHI1中多3名）；
结肠癌患者少1.5名（在WHI1中少0.5名）；
骨折患者少8名（在WHI1中少12名）；
糖尿病患者少13名（在WHI1中少5.5名）。
因此，总体而言，倍美力组的受试者比安慰剂组的受试者状况好，也比WHI1中倍美安组的受试者状况好。在这项单独使用马雌激素的研究中，服用马雌激素比什么都不服用更有好处，也比服用含“僵尸孕激素”的药物更有好处。只服用马雌激素的女性更不易患心血管疾病。还有一点非常重要。当按照年龄细分时，研究人员发现，雌激素对相对年轻的女性（服用倍美力的50～59岁的女性）的保护效果最好。受试者血管受到保护相应也能减小脑卒中的患病风险，并且受试者患乳腺癌的风险也减小了，这证明WHI1中诱发乳腺癌的“主要嫌疑人”是“僵尸孕激素”。
魔鬼藏在细节中！医学界研究更年期的同仁都对此非常了解，WHI1的研究负责人也多次发声，试图消除该研究造成的致命误解，但是成效甚微。医学界对于更年期症状的兴趣仍然极低，无数女性在没有任何特殊医学关照的情况下艰难地度过更年期。很多人至今依然承受着本可以通过药物来避免的伤害，很多年长女性经历了股骨颈骨折。啊，为什么会这样？很多痛苦其实可以通过及早进行激素替代治疗来避免。
如果女性有选择的机会，那么无数的心脏病、抑郁症、记忆力丧失，乃至婚姻破裂和自尊心坍塌都是可以避免的。
当然，两项研究都有支持者和反对者。WHI1的反对者说，因为研究使用了复杂的统计方法，乳腺癌的患病风险被过分强调了。而且受试者的年龄太大，甚至已经不适合开始激素替代治疗了。毕竟受试者的平均年龄高达62岁！按照今天的认知，这个年龄确实有点儿大了。正如我们所知，黄金窗口期从绝经前期开始，在最后一次月经后的10年内结束。我们已经知道，处于黄金窗口期时，健康人群可以合理地使用激素替代疗法，最好不要在第一个动脉粥样硬化斑块已经导致血管损伤后才开始。首次服用雌激素后，之前或多或少已经附着在血管壁上的动脉粥样硬化斑块可能会脱落，从而引发栓塞或脑卒中。此外，WHI1和WHI2这两项研究均未排除有乳腺癌家族史或其他风险因素的女性（对美国60岁以上的女性来说，超重、不运动、高血压和糖尿病几乎是标准配置。在受试者中，BMI超过30的女性就占了34%）。
坏消息，好生意
遗憾的是，自从WHI中断后，任何一所大学的科学家（不必是医生，更不用说是妇科医生了）在做理论研究的时候，都将所有的雌激素和孕激素混在一起讨论：无论是人工合成的还是天然的，无论是源自其他动物的还是人类的，从数据库中找到的所有可得的雌激素和孕激素研究都被“一锅炖”了。
而媒体如获至宝，在追求点击率和观看次数的数字世界中，可怕的消息迅速传开。我在很多媒体（甚至是所谓的严肃媒体）上读到过很多以“激素致癌”为标题的文章，他们一次次地歪曲事实，这让我非常恼火。这种错误的信息让所有人都感到很困惑。不仅是你，亲爱的读者，各个科室的医生也一样，他们已经对如何给患者建议感到不知所措了。
不过，你现在已经比看这本书之前的你知道得更多，而且在知识储备上与我处在同一水平。现在，我可以告诉你理解这些报道的关键所在了。关键就是：大部分研究都是用马雌激素，而非17β-雌二醇（通过皮肤渗入）完成的，而且几乎所有的孕激素都不是天然孕激素，而是含有“僵尸孕激素”的人工合成孕激素。
近几年，一个比较有代表性的案例是来自英格兰的一项研究，其结果于2019年夏天发表在著名的《柳叶刀》杂志上。该研究对58项关于乳腺癌和激素的研究进行了荟萃分析，得出的结论是，激素会增大患癌风险。没有服用激素的每100名女性中患乳腺癌的有6.3名；接受激素替代治疗的每100名女性中患乳腺癌的有8.3名；而单独服用马雌激素的每100名女性中患乳腺癌的有6.8名。作者写道，孕激素的种类（无论是“僵尸孕激素”还是生物同质性孕激素）对结果都没有影响。但是，作者在文中提到了一篇论文，从该论文对应的研究中得出的结论是，生物同质性孕激素没有增大乳腺癌的患病风险，遗憾的是这篇论文淹没在了众多文献中。上述研究参考的大部分文献的完成时间是20世纪90年代，当时生物同质性激素的研究尚处于起步阶段。因此，大部分研究和可得的数据都是由“嫌疑人”马雌激素和/或“僵尸孕激素”提供的。
真相炸弹
被媒体冠以“危险”罪名的激素替代疗法所使用的激素并不是今天医生开出的生物同质性激素，而是以前流行的人工合成激素。
为什么会这样呢？一般情况下，研究规模越大，参与研究的受试者越多，人们就会认为研究结论越可靠。很多大型研究是在美国进行的，因为在那里可以很快找到大量受试者（毕竟美国面积很大）。可多年来，生物同质性激素在美国被视为嬉皮士才用的东西，在观念传统的医生看来，它们和医用大麻属于同类。
在美国，患者一般都通过保健品店或互联网等非医疗渠道获取生物同质性激素，这种激素没有像马雌激素那样受到监管，因此也没有获得美国食品药品监督管理局的批准。药物研究投入巨大，如果没有联邦州、大学或制药公司的支持，几乎不可能在美国进行下去。因此，生物同质性激素的研究多在欧洲进行。在法国，生物同质性激素的使用属于一线治疗方案，能够通过医保报销。一项非常大型的E3N队列研究在法国进行。1990年以来，为了确定乳腺癌的致病因素，10万名女性参与了此项研究。之前的怀疑被证实，服用“僵尸孕激素”会增大乳腺癌的患病风险，而服用生物同质性雌激素和孕激素则不会增大该风险。另一项在意大利罗马进行的研究也证实，含有“僵尸孕激素”的激素更可能导致急性心肌梗死，而天然孕激素则有利于预防心脏病发作。
原来如此
人工合成孕激素，也就是我们所说的“僵尸孕激素”会增大乳腺癌和急性心肌梗死的患病风险。生物同质性激素则可能减小乳腺癌和在欧洲致死率排名第一的急性心肌梗死的患病风险！
我们读到这些研究结论时，总会产生一个疑问，为什么“激素很危险”这种谣言一直满天飞。一方面，媒体一直在渲染任何激素治疗都是有风险的；另一方面，所有妇科医生都知道生物同质性激素的风险相对比较低，或者说至少他们中的大部分是知道的。这就是为什么大部分妇科女医生会为她们自己开生物同质性激素，而妇科男医生则会为他们的妻子或亲戚开生物同质性激素。有人总是强调由律师撰写的说明书中的警告。你要知道，这保护的是制药巨头的利益，而非患者的利益。讨论激素是否危险需要时间，更年期教育也需要时间，但并非每个人都有充足的时间。因此，很多妇科医生放弃了生物同质性激素，包括那些一心为了患者的医生。
真相炸弹
在德国，大部分(96%)的妇科女医生会服用生物同质性激素，而98.5%的妇科男医生会给自己的妻子开生物同质性激素！
还有什么因素会导致患乳腺癌的风险升高？
如果所有可能导致乳腺癌患病风险升高的东西都像激素制剂一样在包装上加上警告，那么一些行业就会陷入严重的危机甚至崩溃。
乳腺癌的最大诱因是肥胖。绝经期女性中，BMI超过25的人患乳腺癌的风险相较BMI正常的人已略高，而BMI超过30的人患乳腺癌的风险比BMI正常的人高了58%。不运动的人患乳腺癌的风险比经常运动的人高40%。如果既超重又不运动，那么风险将更高。
酗酒是另外一个常见的诱发乳腺癌的因素。每天喝2杯酒或每周喝7杯酒以上的人患乳腺癌的风险比不喝酒的人高一倍。
如果吸烟，患乳腺癌的风险会增高7倍！
我要再强调一次，在WHI1（使用马雌激素和“僵尸孕激素”的研究）中，激素组患乳腺癌的风险比安慰剂组的高26%。然而，在WHI2中，激素组患乳腺癌的风险比安慰剂组的低21%。
如果按照社会上流行的逻辑，那么每一包薯片、每一个冰激凌、每一瓶香槟和每一张宜家生产的沙发上都应该标有致癌的警示。我不是要破坏你享受美好夜晚或周末的兴致，只是要告诉你，一件商品没有令人毛骨悚然的说明书并不代表它没有危险，而只代表制造它的厂家没有法律风险：如果你多年来一直坐在沙发上吃冰激凌，不去健身房，长得胖胖的，那么就算你得了乳腺癌，你也几乎没有可能告赢沙发和冰激凌的生产商。
而对于含铝除臭剂是否致癌，至今尚无定论。铝已经越来越多地与乳腺癌联系起来，大量使用除臭剂的女性似乎患乳腺癌的风险更高。然而，目前尚不清楚铝与肿瘤的关系。
医学统计学：学霸的最高纪律准则
我们这些不熟悉统计学的外行可能会觉得医学统计学家的世界特别神秘。统计学家对普通人眼中非常抽象的数字感兴趣，他们的工作是从大量数据中“提取”出风险因素。如果把这些数据扔给我们这些没学过统计学的人看，那就麻烦了，因为我们无法权衡这些数据的意义，并解读出它们真正的含义。
让我们以“相对风险”这个统计学概念举例：在医学上，相对风险是指暴露于（或遗传有）危险因素的人与未暴露（或未遗传有）的人发生疾病的风险的比值。基线风险为1.0，表示某因素对风险无明显影响。
让我们一起看看WHI1是如何计算服用“僵尸孕激素”与患乳腺癌的相对风险的。
“僵尸孕激素”导致乳腺癌的患病风险比基线风险高26%，所以相对风险是1.26，这意味着患乳腺癌的风险升高了。让我们再来看看其他与乳腺癌相关的因素的相对风险：BMI超过30的人患乳腺癌的相对风险为1.4。在法国的CECILE研究中，服用生物同质性激素的人患乳腺癌的相对风险为0.80，而有规律运动习惯的人患乳腺癌的相对风险为0.88——均低于基线风险。
这些数据对于普通人意味着什么呢？
作为比较，我们来看看大家在超市结账时看到身边货架上香烟包装的图片时都知道的相对风险，也就是吸烟导致患肺癌的风险。
我们可以看到，乳腺癌的相对风险在数值上与人们以为的有所不同，即可能比通常以为的小得多。
很常见的说法是，每位女性一生中都有12%的概率患乳腺癌，也就是1/8的女性会被诊断患乳腺癌。让我们来看看这个比例是怎么来的。
20岁时，你在未来10年内患乳腺癌的概率为1/1429，即0.07%左右。
激素替代疗法或特定生活方式与乳腺癌患病风险之间的关系
30岁时，你在未来10年内患乳腺癌的概率为1/208，即0.5%左右。
40岁时，你在未来10年内患乳腺癌的概率为1/65，即1.5%左右。
50岁时，你在未来10年内患乳腺癌的概率为1/42，即2.4%左右。
60岁时，你在未来10年内患乳腺癌的概率为1/28，即3.6%左右。
70岁时，你在未来10年内患乳腺癌的概率为1/25，即4.0%左右。
女性在生命中某个阶段患乳腺癌的终身绝对风险为12.07%。之所以得出这个数值，是把所有的数值加在了一起：0.07+0.5+1.5+2.4+3.6+4.0=12.07，于是得出约1/8的女性会患上乳腺癌的结论。
肺癌与吸烟之间的关系
然而，并非每个年龄段的风险都一样高，而是风险随着年龄增高，直到80岁。并非每天早上起床的时候，达摩克利斯之剑就悬在你的头顶，让你成为那八分之一。此外，人们也知道，数据收集阶段可能会出错：如果受试者患有乳腺癌，她的数据可能被算进去两三次，比如一开始确诊时被算进去一次，后来复发时再被算进去一次。此外，有些家庭的成员没有被计算在内，这人为地减少了总体上相对风险为1.0的人口。我并非想淡化乳腺癌的患病风险，这与我的本意相去甚远。我只是想通过这个例子向你展示数值和统计数据是如何影响我们的态度和看法的。
总而言之
从所有的研究和事实中，我为你总结了5个关键点。
1.“僵尸孕激素”会诱发乳腺癌。所以请远离所有含人工孕激素的药片。
2.含有马雌激素和“僵尸孕激素”的口服激素会提高患急性心肌梗死和脑卒中的风险，特别是在绝经很长一段时间后才开始服用。此外，这些激素会被肝脏分解，增高形成血栓的风险。
3.在20世纪90年代，马雌激素可能是个好东西，但现在我们有能够涂抹在皮肤上的生物同质性激素——17β-雌二醇了，所以放过我们可怜的肝脏吧，别再让它承受其他动物激素的摧残了。还是把母马留在牧场上，不要强迫它们与种马发生性关系吧。
4.使用生物同质性雌二醇和天然黄体酮不会增高患乳腺癌的风险，反而有可能降低这种风险。不健康的生活方式一定会提高患癌风险！
5.开始使用激素替代疗法的时机很关键。从围绝经期开始后不久就进行激素替代治疗，能够精准预防大部分致使女性死亡或失能的疾病。
成为驯龙高手——如何让你的激素和谐
现在是时候进一步讨论了。你已经知道，缺乏激素会导致心血管疾病、体重增加、腹部脂肪增多、糖尿病甚至癌症。你也已经知道，缺乏雌激素还会导致关节疼痛、骨质疏松、精力欠佳、压力过大和抑郁。
你已经意识到，如果不采取任何措施，放任激素缺乏持续发展，你会患上致命的老年病，而适当使用激素替代疗法能够防止情况恶化。不过，当家人或朋友告诉你有关邪恶的激素药片的恐怖故事，你也知道，使用人工合成激素或“僵尸孕激素”的常规治疗方案与使用生物同质性激素的治疗方案是有区别的。就算媒体的宣传中出现了有关激素替代疗法危险的言论，你也能够保持冷静，因为你可以运用新学到的知识审视新闻报道中的数据，并且与信任的医生进行讨论。
现在，让我们进行到下一步。如果你决定使用生物同质性激素进行治疗，我会告诉你治疗的最佳方式和步骤。
在前围绝经期，我有什么需要做的吗？
在前围绝经期，一切基本都正常（希望是这样）。你的月经很准时，也许你的经前期综合征变严重了，也许一切都跟以前一样。在35～40岁，选择在月经结束后（你感觉良好的时候）去医院抽血，检测一下激素水平不是个坏主意。如果可能，最好去你希望在更年期一直陪伴你的医生那里检查，因为这样以后所有的数据都是“现成的”。有些医学实验室甚至可以专门检测激素水平，并且出具带有书面解释的报告。不过，不同实验室常常使用不同的单位，而它们对检测结果的解读也各不相同。如果一位患者带着在别处检测的结果来找我看病，大多数情况下我可以直接拿来参考，但不会百分百将其作为诊断依据。有时我需要患者重新验血以获得可靠的检测结果。
原来如此
如果可能，请在经期结束后一周内去医院做血液检测。这样，你就知道让自己“感觉良好”的激素水平是多少了！
当然，激素水平的正常值有一个范围，而且每个人感到舒适的区间有所不同。有些人只需要很少的孕激素就会感觉很舒适，有的人则需要较多的孕激素。有些人对雌激素非常敏感，这反映在她们乳头的敏感度上；有些人对雌激素不那么敏感，需要较高水平的雌激素才不会过度出汗。每位女性的身体都是不同的。
理想情况下，我们会尝试为你保持让你感觉良好的激素水平值，这个值就是我们的目标值。但是，你如果还在服用避孕药或通过其他激素方式避孕，那就没必要做血液检测！因为检测结果只反映激素的值，这个值并不代表你真正的“舒适区”。
如果你年纪较大，已经处于围绝经期或已经绝经，那也没关系，我们还是能找到你的“舒适区”！
当我们审视雌激素、孕激素和睾酮的正常水平，我们会发现，雌激素和孕激素的“正常值”区间以及我们在正常生理周期中的激素水平的范围很大。
让我们先从最活跃的雌激素——雌二醇开始说起。
在生理周期的开始（卵泡期），雌二醇的初始值为30 pg/ml(110 pmol/L)，在排卵前数值上升到530 pg/ml(1940 pmol/L)。
排卵后，雌二醇水平有所下降，之后小幅度上升，达到210 pg/ml(769 pmol/L)，然后再次下降。
月经开始后的第一天，孕酮水平低于0.1 ng/ml(0.3 nmol/L)，并在周期的后半段开始升高，最高可以达到27 ng/ml(85.6 nmol/L)。在周期的第21天左右，孕激素水平应该高于10 ng/ml(32 nmol/L)。
睾酮水平随着雌激素水平微妙地变化，周期开始时最低，为20 ng/dl(0.7 nmol/L)；随后随着雌激素水平一同上升；峰值时，可达84 ng/dl(2.9 nmol/L)。
你是不是想知道为什么三种激素的单位不同？这与单个分子的“工作效能”有关。1mg睾酮与1mg雌二醇不同，就像一茶匙辣椒和一茶匙芥末在辛辣程度上是不适合进行比较的。
如果一位女性的检测结果显示激素水平是正常的，但是她仍然饱受经前期综合征或偏头痛的折磨，该怎么办呢？血液检测的数值并不总是可靠的，毕竟只是一个瞬时的数值，就像给你的各项数值拍的照片一样。如果你的激素水平看起来“正常”，但是你告诉我，你在生理周期的中期感觉到了变化，那么你开始摄入孕激素是正确的。我会给你开100 mg的黄体酮胶囊，让你从月经来潮前的12天开始每晚服用。如果你的周期还是28天，那么可以从月经周期的第15天开始服用；如果你的周期较短，那么在月经周期的第10天就可以开始服用了；如果你的周期不准，那么我推荐从第15天开始服用，先看看情况如何。黄体酮并不存在“错误的”摄入量，因为它会很快分解，你可能感觉到身体状况有所改善，但也可能没有任何感觉。因此，你如果有经前期综合征，可以从月经周期的第15天开始服用，服用12天，或者服用到来月经那天。换句话说，如果你的月经提前来了，请停止服用黄体酮。如果月经在服药12天后还没来，我会建议你继续服用，直到月经来潮。
原来如此
推荐在前围绝经期确定自己感觉良好时的激素值！这样，你以后就有了可以参照的“目标值”。
需要确定的是雌二醇、孕激素和睾酮的值。
在月经周期后半段出现不适感的女性都可以从月经周期第15天的晚上开始服用黄体酮胶囊，直到月经来潮。
在此期间，你应该规律运动、健康饮食。生活方式健康的女性能够从容地应对围绝经期出现的变化。
在绝经前期，我可以做什么？
在绝经前期，排卵频率会降低，当排卵发生时，往往就像手刹拉开了一样。还记得吗？排卵成功后，孕激素水平在生理周期的后半段会上升；如果排卵不理想，孕激素水平的上升会变得缓慢。我们的“冷静激素”——孕激素的缺乏，会从以下方面反映出来：睡眠不佳、情绪不好、月经不准、手脚肿胀。
为了调控激素，我们应该在月经周期的后半段进行血液检测。具体应该在什么时候检测呢？月经完全紊乱的女性可能很难确定合适的时间点。切除了子宫的女性也是如此，因为她们已不再来月经。对这两类女性，妇科医生也不知道她们月经周期的后半段什么时候开始。有时，医生可以根据血液检测的数值来确定患者是否排卵，这可以在一定程度上缩小月经周期后半段开始时间的范围。不过，调控激素最有效的做法还是在月经还未紊乱的时候就开始补充孕激素。
原来如此
切除了子宫的女性无法知道她们的生理周期到了哪一阶段，以及自己是否进入了更年期。这种情况下，应该通过血液检测查出激素的状况并进行相应补充。有时可能要在较长时间（比如半年）内多次检测才能知道激素整体的状况！
如何开始补充激素？首先你当然需要进行检查，尤其是在患有出血性疾病的情况下。医生需要排除其他问题（比如子宫息肉或肿瘤）造成的月经紊乱。如果月经紊乱明显是由激素引起的，那你就要开始使用孕激素了。
如果妇科医生为你“开了绿灯”，你可以每晚服用100 mg胶囊形式的微粉化黄体酮。你可以在睡前服用它，因为它能够使你的大脑放松。服用黄体酮可能让你感到疲倦，想赶紧上床睡觉。但它不是安眠药，不会让你产生依赖性，所以你不用担心这一点。它会让你一觉睡到大天亮，直到闹钟响起。此外，你的心情也会变好，你会感觉找到了自己。只要一粒胶囊就会有效果，因为微粉化孕激素可以在人体内迅速分解，起效很快。
相比通过消化道，有些女性更容易通过阴道吸收黄体酮。因此，你如果觉得口服胶囊效果有限，可以在晚上将胶囊插入阴道。从实际情况考虑，我建议你，在性生活后进行此操作。虽然男性皮肤吸收部分溶解的黄体酮无害，但浓稠的体液可能会让男性感觉不适。
患者开始摄入孕激素后，我通常会建议患者在6～8周后复诊，因为我想了解患者激素的变化。要想知道让你感觉良好的孕激素的目标值，这时检测激素水平是很有意义的。如果你的睡眠没有达到最佳状态，或者你心情不是很好，你可以尝试将黄体酮的剂量从100 mg增大到200 mg。不过，大多数女性从摄入100 mg黄体酮开始就会感觉良好。
100 mg孕激素对你来说有可能“过量”吗？当然有可能。这会让你在白天感到疲惫、情绪低落、不想社交。如果这个剂量对你来说太大了，有的药房能进行私人定制，为你制作孕激素含量较低的胶囊。
孕激素补充方法快速入门
什么时候开始补充孕激素？开始出现睡眠障碍、情绪波动、经前期综合征（经前各种不适，如偏头痛）时进行补充以平衡雌二醇。如果还有月经，在月经周期的第10～15天开始服用，直到月经来潮。
如何补充孕激素？晚上睡觉前，从服用100 mg微粉化孕激素开始。
补充孕激素后，你会有什么变化？睡眠质量变好，心情变好，经前期综合征症状减轻。
如果出现明显的雌激素缺乏症状，该怎么办？我们现在已经知道，雌激素缺乏症状包括潮热、抑郁、性交疼痛。
这些症状可能和孕激素缺乏的症状一同出现，也可能单独出现。特别是在绝经前期早期，血液中的雌激素水平可能非常不正常：这个月特别高，下个月特别低，在良好和糟糕之间疯狂波动。
你的症状和激素水平都有助于解开你的疑惑，因此进行血液检测是很有必要的。如果你出现了以下症状，我建议你使用雌二醇进行治疗。
潮热
正如我们所知，潮热是身体的呼救信号，表明卵巢不再响应下丘脑的呼唤。因此，我们需要恢复雌二醇水平，使其达到正常低值。
为了应对潮热，我建议你在早上按规定剂量使用雌二醇凝胶或喷雾剂。这样做的目的是让你不再潮热，这很重要！不是减少潮热发生的次数，也不是减轻潮热的症状，而是让潮热完全消失。如果你在14天后仍有潮热症状，我建议你加大剂量。你如果白天感觉良好，但是晚上仍然出现潮热，请在睡前再使用一次。如果你只有晚上潮热，那么你可以试试是晚上使用的效果好还是白天使用的效果好。
目标：使雌二醇保持在正常低值，而不像之前在生理周期中那样，像过山车般上下波动。
抑郁/有攻击性
你听过“横扫饥饿，做回自己”的广告语吗？大多数受激素影响的女性都会同意我的观点：在缺乏雌二醇和孕激素时，我们不再是我们自己了。你时常感到悲伤，一件小事就会让你难过，一整天都闷闷不乐。如果你一夜无眠，那么一切仿佛都结束了。
你如果想做回自己，我建议你无论如何都要去妇科验血并确认自己的各项激素水平。如果激素水平较低，但结果显示没有“完全”低到绝经前期的数值，那你该怎么办呢？你如果有症状，那不妨试试补充激素。毕竟在这种情况下，实践是检验真理的唯一标准。要是你不太放心，那就从每天早上在皮肤上涂抹雌二醇，晚上使用黄体酮开始。反正你也没什么可失去的，因为如果完全没用（这种情况很少发生），你可以选择停用。这个时候，我建议你去看心理医生。这一点儿也不丢人，你一定要消除自己的羞耻感。如果你大脑中化学物质的分泌失控不是激素导致的，那么你去找心理医生准没错。
原来如此
在绝经前期决定是否采取激素替代疗法时，症状比血液检测的数值更有参考价值！
关节疼痛
你如果已经出现不明原因的关节疼痛，就不要浪费时间去骨科，请先去妇科检测一下激素水平。如果你处于绝经前期甚至已经绝经，那么现在是时候做点儿什么了。想使用激素替代疗法的话，请先等待4周，因为关节急性损伤可能需要一段时间才能好。若是你的关节疼痛已久，那可能就是激素的问题，激素替代疗法就值得一试！
雌激素补充快速入门
什么时候补充雌激素？开始出现潮热、情绪波动、关节疼痛或其他显示缺乏雌激素的症状时进行补充。
如何补充雌激素？早上在皮肤上涂一点儿雌二醇凝胶或喷一次喷雾剂，至少观察14天。晚上补充一粒100 mg黄体酮。根据需要增大雌激素的剂量。如果晚上盗汗，那么晚上也可以使用凝胶或喷雾剂（即早晚各一次）。最大剂量是每天5次。
补充雌激素后，你会有什么变化？症状明显减轻，你又做回了自己。
如果我刚刚停经呢？如果我已经停经很久了呢？我应该做什么？
你如果才拿到这本书，在过去的几年中没有采取任何措施，也不要担心。只要从你的末次月经结束到现在的时间不超过10年，那就不算太晚。还记得黄金窗口期吗？只要你身体健康，没有高血压、心脏病，从未得过深静脉血栓或肺栓塞，那么末次月经后6～10年内，你依旧可以采用激素替代疗法。但是，如果你已经有了一些慢性病，那要先把这些疾病的症状控制住，而且从末次月经结束到现在不能超过6年（是否开始治疗，最终需要由妇科医生决定）。
如果你有症状，长时间与潮热做斗争，或者早在绝经前期就已经出现了一些症状，那么上一节关于黄体酮和雌二醇的使用规则对你来说同样适用。唯一的不同是，你无论如何都必须补充雌二醇，即便你的症状已经消失。因为雌二醇能够阻止器官老化，或使器官老化的速度减慢。
在开始激素替代治疗之前，你当然需要进行妇科检查，最好进行乳房超声检查；如有必要，还可以进行乳腺钼靶（乳腺X线摄影）。在我看来，子宫和卵巢的超声检查也必不可少，这样我们能了解更多有关激素和身体器官的情况。这可能会产生额外的检查费用，但是为了健康，这是值得的。
第一次给患者开激素前，我会确认其激素水平。即使激素水平没有什么异常，我也会建议患者先尝试激素替代疗法。因为我们知道，数值是次要的，实际症状才是首要的。就算你已经绝经，你的激素水平已经极低，你已经“度过了更年期”（大多数情况下，这指的是潮热有所好转），也不意味着你不需要治疗了。
原来如此
从绝经开始，激素水平低下已经对幸福生活造成了影响。症状比实验室检测数值更有参考价值。
我认为，是时候改变形容更年期的词汇了。我需要重申的是，更年期没有“过去”一说，也没有“一切都回归正常”的说法。如果我们感觉更年期“过去”了，那只说明感受潮热的受体——我们体内的“仪表”停止工作了。
有些女性从未出现过潮热；有些女性月经一直正常，直到停经都未出现任何症状。确实存在这样的例外情况，但这些女性也应该检查是否存在激素缺乏问题，定期检测骨密度。众所周知，超重的女性通常在绝经后没有太强烈的不适感，这是因为脂肪组织能分泌大量的雌激素。她们通常不需要补充雌二醇，因为她们自身能制造足够的雌激素。此外，她们的阴道也十分湿润。
阴道不适
身材健美的女性有时也能产生足够的雌激素，她们中的很多人甚至不需要在阴道中使用雌三醇。其他女性则需要从局部涂抹软膏开始使用雌三醇。什么时候开始？最好在症状出现之前，妇科医生可以判断你是否需要开始使用雌三醇软膏。你可以主动询问医生自己何时开始使用，因为常规检查未必涉及此项诊断。
当你开始使用雌三醇软膏时，每晚请将豌豆大小的软膏涂抹在阴道口。大部分雌三醇药膏都配有给药器，但是你通常不需要使用它，因为你阴道深处的状况很可能依然良好。有些雌三醇软膏中酒精的含量较高，这可能会在使用之初导致阴道出现灼热感，但几分钟后这种感觉应该就会消失。如果不适感一直没有消失，我建议你换另一种药膏。你如果对酒精不耐受，可以按处方在特殊药店定制雌三醇软膏，但这种定制的药膏通常比普通的贵，而且需要几天才能制成。
除雌三醇软膏之外，还有雌三醇阴道栓剂可供选择。其效果从极弱到极强都有，但是这类栓剂会导致白带增多。如果你在某天晚上使用一颗，那么在接下来的几天你都需要使用护垫，这真的很讨厌。但是，如果我检查发现患者阴道内中后段出现了激素缺乏的情况，我还是会给患者开阴道栓剂。
一些患者会选择将雌二醇药片插入阴道。雌二醇药片其实是一种口服的药片，外用的话可能对很多人有效果，但是对于阴道和尿道的益处到底有多少尚不清楚。不过，这两个地方对雌激素是最敏感的。
你如果在晚上涂抹药膏后仍想和伴侣亲热，可以提前将其擦掉。虽然现在我们仍不清楚在性交过程中会有多少活性成分转移到伴侣身上，但雌三醇软膏不是一种很好的润滑剂，它会让你在性交过程中感觉很糟糕。
雌三醇软膏应该在阴道口6点钟方向以及尿道口涂抹。
原来如此
让妇科医生变成“牙医”！妇科医生会在你感觉到异常之前就看到发生在你体内的变化，所以你可以问问他看到了什么！虽然他不一定会回答。（不是因为懒或者不愿意，可能只是因为他从来没被问过这样的问题。）
在绝经前期和绝经后使用雌三醇软膏永远不会太早，持续时间也永远不会过长。你可以从45岁开始使用它，一直使用到146岁。雌三醇软膏之于阴道，就像牙膏之于牙齿！
性欲减退、阴蒂不敏感和精力减退
绝经后出现的另一个问题是性欲减退，这对很多女性来说是一种无声的负担，可能导致两性关系出现严重的危机。此外，阴蒂会在绝经前期和绝经后变得不那么敏感，有的女性甚至称自己的那里“已死”。即使是性欲低或者对此并不在意的人，在绝经前期和绝经后也会出现明显的精力减退。如果你手头有很多工作，并且有好多需要做的事情，这会成为一个严重的问题。而造成这些痛苦的罪魁祸首是睾酮的缺乏。
我们都知道，睾酮的正常值“并不准确”，我们必须找到自己的“舒适区”。第一步是进行血液检测。除非睾酮处于正常范围内非常高的水平，否则都应该开始使用睾酮凝胶。每天早上将凝胶涂抹在皮肤上，最好涂抹在皮肤较薄、皮下几乎没有脂肪组织的区域，比如上臂外表面、膝关节后方或前臂内侧。
我建议先从豌豆大小的量开始，4周后再调整。最迟在6周后，我会建议患者再一次做血液检测，看看激素水平。我再说一次，不要担心你会男性化！首先，男性化不会这么快发生。其次，大量的睾酮才能抵消雌激素的作用，而你如果缺乏雌激素，还会额外补充。在绝经后，只有在雌二醇水平足够高的时候医生才会让你补充睾酮！
睾酮补充快速入门
什么时候补充睾酮？开始出现性欲减退、阴蒂敏感度降低、精力减退等症状时，就要进行补充。
如何补充睾酮？每天早上在皮肤上涂抹豌豆大小的睾酮凝胶，在询问医生后可以加大剂量。
补充睾酮后，你会有什么感受？精力又回来了，性欲又被唤醒。
压力管理
最迟从绝经前期开始，我们就要考虑压力管理的问题。一方面，不眠之夜和层出不穷的不适感让女性神经紧张；另一方面，人到中年，女性肩上的担子比其他任何群体都要重。现在我们这些更年期女性通常比上一辈人生育时间更晚，因此我们的孩子很可能还处于青春期。检查家庭作业，安排孩子的补习班时间，陪伴孩子，做家务，应付钟点工、修理工和园丁——这些基本上都是我们的活。
而长期在职场中工作的中年人往往比年轻同事承担了更大的责任，有更多需要打点的关系。对我们来说，现状决不能改变，辞职也将成为职业生涯中糟糕的败笔。此外，很多四五十岁的女性还有照顾父母和公婆的职责，即使我们是全职工作者，即使我们有能胜任这些任务的兄弟或丈夫，99%的责任也依旧会落在我们的身上。是的，社会需要靠中年女性才能运转。
如果我们承担了很大的压力，我们的身体就会分泌大量的皮质醇和肾上腺素。它们是我们的压力激素，让我们集中精力来应对危险。此外，我们都知道身体要应对危险就得增加储备，因此皮质醇会导致增重。石器时代形成的生理反应机制延续至今，我们的身体接收到的信息是：现在是困难时期，食物短缺，危机四伏。
压力升高的话，血液中就会有过多的皮质醇，这会干扰我们的激素补充计划。皮质醇过多不仅会造成体重增加，还会让人一直感觉疲惫，不想做运动。因此，你还需要更多的激素才能感觉良好。
学霸专属皮质醇由肾上腺皮质产生，前体是孕烯醇酮。其实，孕烯醇酮是包括皮质醇、孕激素、睾酮和雌激素在内的所有类固醇激素的前体。孕烯醇酮是激素的“原汤”，所有的性激素都是由它转化而来的。如果压力太大，尤其是承受压力时间太长，就会出现被称为“孕烯醇酮偷窃”的现象。这会导致孕烯醇酮不再在四种激素之间公平分配，而更多地转化为皮质醇，从而导致雌激素、孕激素和睾酮不再足量产生，或者至少是不完全转化。此外，皮质醇的受体与孕激素的一致，如果皮质醇占了位置，那它就不会轻易离开。这也是压力为什么会让人“不冷静”的原因：皮质醇水平升高会阻止孕激素发挥让我们冷静的作用。这也是使用生物同质性激素治疗的另一个亮点：如果你在治疗期间觉得还有不适，可以增大剂量；如果一天涂抹一粒黄豆大小的雌二醇凝胶不能完全让你感觉良好，你可以尝试一天涂抹两粒大小的。刚开始时，调整剂量可能还得依赖医生，但最终你会掌握方法，按照自己的实际需要调整。
这是生物同质性激素与传统激素的重要区别：如果使用传统激素，需要每天服用相同剂量的激素，无论那天的需求量如何。然而，如果使用新的生物同质性激素，你可以倾听身体的声音，然后对用量进行微调。
这确实很酷，最符合自然的需求。只要你想，你就可以成为自己的“下丘脑”：当你发觉自己缺乏这种或那种激素时，你可以迅速做出反应，用胶囊、凝胶或软膏进行补充。如果你觉得某天补得太多了，别担心，第二天少用一点儿，看看感觉如何。通过这种方式，你可以灵活地满足身体的需求。这非常棒！
原来如此
成为你自己的“下丘脑”！你能够根据自己的需求使用生物同质性激素。在压力较大的时期，你可能需要补充更多的生物同质性激素；而在较为轻松的日子，你可以少补充一点儿。随着时间流逝，你会越来越了解自己的需求！
我们女性其实一直在给自己“开”药吃。我们如果觉得避孕药对我们没有好处，就会停药。那些曾经服用过激素药片的女性，感觉不好的时候也会尝试停药。但是，她们没有向医生咨询就停止服用避孕药或其他药物，往往会感到良心不安，甚至会收到医生的警告。这在应用生物同质性激素的治疗中是不可能发生的。若有几天你忘记了补充激素，身体会提醒你。即使身体没有感到异常，你也至少应该尽快恢复用药，以免激素水平下降太多。如果你调整得很好，那么身体对激素的需求可能会有变化，这取决于你当下的情况——在度假时，你对激素的需求可能比平时少；在圣诞节前，你对激素的需求可能比平时多。
激素调节问与答
(1)我需要自己调节剂量吗？如果我做错了，该怎么办？
只要你的使用剂量在一定的范围内，你就不太可能出错，至少不可能出大错。生物同质性激素类药物有推荐的最大和最小剂量，比如每天涂抹雌二醇凝胶的量最多是5次的剂量（虽然我并非对所有情况都了解，但是大多数人的用量比推荐的最大剂量小得多）。此外，激素系统对处于高位的激素值的变化不那么敏感。如果你血液中的雌二醇的值为15 pg/ml(55 pmol/L)，你通过涂抹凝胶，使数值变为30 pg/ml(110 pmol/L)，那么你会感觉良好。但如果你的雌二醇的值较高（这可能是因为你的卵巢会在绝经数年后短暂“爆发”），为150 pg/ml(549 pmol/L)，而你通过用药将数值提高到170 pg/ml(622 pmol/L)，你可能感觉不到什么差别。
你如果在服用了100 mg孕激素后仍然无法入睡，可以尝试将剂量加大到200 mg。你如果有疑虑，可以抽血检测各项激素水平。
(2)救命，我还是很怕使用激素！
摆脱恐惧是件非常困难的事情，尤其是已经有近亲因乳腺癌离世时。我很清楚这种感受。多年的妇科肿瘤学学习让我对乳腺癌这种疾病的严重程度有充分的认识。尽管如此，我还是要再次强调：天然激素不会诱发乳腺癌。天然激素和乳腺癌之间并不存在吸烟和肺癌那样的因果关系。
然而，如果肿瘤细胞中存在可以与激素相结合的受体，那么肿瘤确实会在激素的影响下生长得更快，这种肿瘤被称为激素受体阳性肿瘤。因为乳腺中大量存在可以与雌激素相结合的受体，因此激素受体阳性乳腺癌是乳腺癌中比较常见的类型。由正常乳腺细胞变异而成的癌细胞表面依旧保留受体特征，就像《星际迷航》中的博格人一样，虽然表面还有人类的特征，实际上已经发生了变异。激素受体阳性肿瘤是最好治疗的，因为可以通过受体识别肿瘤并进行内分泌治疗。而激素受体阴性肿瘤与初始形态非常不同，无法通过受体识别，治疗难度较大。
真正会助长乳腺癌的激素是“僵尸孕激素”。尽管我告诉你这么多，你可能依旧会感到害怕。当然，就算使用生物同质性激素，你还是有可能患上乳腺癌。就像你在绝经前期和绝经后不使用任何激素，也有可能患上乳腺癌一样，风险是一直存在的。但是，无论是否使用激素替代疗法，患乳腺癌的风险差别不大，因为其他因素对乳腺癌患病风险的影响更大。尽管如此，很多女性还是每晚坐在电脑前，查找支持和反对激素的文章。她们既觉得激素可能是有好处的，又担心难以找到适合自己的个性化解决方案。
(3)为什么所有激素制剂的说明书上都对有患癌风险做出了警告？
制药公司每三年更新一次说明书。所有的新知识在被真正投入应用和写进说明书之前都需要时间。尽管如此，制药公司还是会把风险写得严重一些，就算他们知道那种情况出现的概率相当小。这是制药公司的一种自保行为。他们这样做是因为他们知道，一旦发生纠纷，无论最后结果如何，他们都要花费高额的律师费。
就在我写这一段文字的时候，我发现一款我常开的阴道乳霜的说明书上写着，这种乳霜不能连续使用4周以上。但是，这种药物在3周之后才开始发挥最大效力！我想再强调一遍，说明书上的这类警告使得愿意专门研究更年期和生物同质性激素的医生越来越少。同患者解释说明书上的用法为什么跟实际用法不一样实在太费口舌，这会使医生本来就非常繁重的问诊工作难以为继。我的很多同事已经屈服于说明书，并用“更年期不是病，你要挺过去”这样的谎话来哄骗他们的病人！
(4)为什么对人工合成激素的研究这么多，而对生物同质性激素的研究这么少？
制药公司在关键领域投入巨大。收回投入成本的最好方式就是将研发出来的药物投入市场，10年的专利保护期可以让制药公司的某种药物在市场上占据垄断地位。只有保持高药价，制药公司才能获得巨大的经济效益。10年后，专利到期，其他公司才可以生产这种药物，使药价降低。
因此，只有制药公司有机会收回成本并获利，相关研究对他们来说才是有价值的。但是，天然物质是不能申请专利的。因此，制药行业认为在此领域的大规模研究是不划算的。
有关生物同质性激素的大型研究多来自欧洲，因为欧洲比美国开出的这类处方更多，患者每个月在这方面的花费可达400美元（约2700元人民币）。
(5)我同时使用生物同质性激素和甲状腺激素，这样会有问题吗？
没有问题。所有的激素都是朋友，甲状腺激素和女性激素能够非常融洽地相处。
(6)妇科医生建议我7年后停止补充激素，但是我感觉很好，而且没有其他疾病，他为什么要这样建议？
并非所有的妇科医生都对生物同质性激素有深入研究，因此一些医生更愿意遵循老旧的规则，即激素替代治疗应该在开始7年后结束。
德国更年期协会、英国更年期协会和北美更年期协会的建议很明确：你如果调整得很好，而且没有其他的健康问题，可以继续使用激素。
(7)我的妇科医生曾陪我度过怀孕的阶段，但我觉得她没有认真对待我现在的症状。我是否应该换医生？
很多妇科医生只对某些特定的领域（比如产前诊断、乳房超声或手术）感兴趣。这其实是件好事！正如有专门剪发的理发师，也有专门烫发的理发师，妇科医生也有他们专攻的重点领域。如果你的妇科医生对生物同质性激素不太熟悉，可以直接让她给你推荐这个领域的专家，或者在网上搜索哪位医生对此比较有经验。为了找到合适的医生，你可能需要驱车100千米甚至更远。但是，为了健康考虑，这样做是值得的。就像你需要在青春期和妊娠期寻找合适的医生一样，你也需要在更年期为自己找到合适的医生，让他为你提供必要的帮助。
(8)我的朋友从她的治疗师那里拿到了Rimkus胶囊。那是什么？
Rimkus是德国市场上的首款生物同质性激素。如今，我们可以在德国所有药店买到它。这款药物是以发明者福尔克尔·里姆库斯(Volker Rimkus)博士的名字命名的。他根据从患者血液或唾液中检测的激素水平，制作含有雌激素和孕激素的特殊胶囊。这种个性化药物替代了早年流行的“一刀切”的人工激素药片，令人耳目一新。典型的Rimkus胶囊根据患者自身的情况确定雌二醇和孕激素的剂量。
我本人是不会开Rimkus胶囊的，因为我想给患者每天调整剂量的机会，比如早上按照实际情况涂抹雌激素凝胶，晚上使用孕激素。
有的患者在服用这种胶囊后的第二天早上感觉过于疲惫，于是不再继续服药。但由于饱受折磨，她们最终还是来找我了。此外，Rimkus胶囊不受制药标准的约束，因为它是单独配制的，不像一般的药剂是批量生产的。这意味着生产过程中可能存在一定的误差。这在日常的使用中可能没什么大碍，但也可能因为患者个体差异而导致不适。另外，在德国，Rimkus胶囊无法通过医保报销，而一般药房售卖的常规制剂则可以通过医保报销（这意味着你不用自己支付这部分费用）。
老实说，如果是治疗师而非妇科医生开的处方，我会对其有所顾虑。只有训练有素的妇科医生才能准确观察阴道黏膜和尿道口的状态，从而判断患者是否缺乏雌激素。乳房的状况也能告诉医生一些有关激素水平的信息。此外，在使用激素治疗期间，必须多次对子宫内膜进行超声检查。治疗师是无法做到这一点的，不熟悉妇科的医生也可能会误判。当然，很多其他科室的医生和治疗师十分严谨，但他们最好还是和妇科医生一起合作，这样才可以给患者提供全面的治疗。在这种情况下，患者必须反复进行血液检测和其他检查，密切监测症状，并且在擅长使用生物同质性激素治疗的妇科医生那里进行常规的妇科检查。
(9)我用生物同质性激素进行治疗，一年后又开始来月经了。这是正常的吗？我妈妈曾经因为大量出血而不得不摘除子宫。我很担心我也会这样。
如果你的上次月经是一年前来的，那么你已经绝经了，不应该再流血。然而，子宫内膜可能会随着时间的推移堆积，但只到现在才脱落。这不是通常意义上的月经。你不能再怀孕了。理想情况下，由于雌激素和孕激素保持平衡，子宫内应该没有黏膜形成。如果突然流血让你措手不及，你可以去妇科进行超声检查。如果你的子宫内膜过多，你可以先尝试停上使用激素，看看是否还出血。如果停用激素没有效果，你可以更进一步，尝试用甲羟孕酮（也就是前面说的“僵尸孕激素”）使子宫流血：这是一种有超能力的孕激素，就像孕激素中的“绿巨人”，可以使黏膜从子宫内壁脱落，之后出现撤退性出血，最终彻底止血。甲羟孕酮的止血效果通常很好，但如果出血依旧没有停止，就要刮宫了。不过，如果你流血的时间过长，或者子宫内膜在超声图像中看起来有异常，那么应该直接刮宫。
有些使用激素疗法的治疗师推测意外出血可能是由于卵巢作为一个器官被唤醒，再次擦出了一些“火花”。这种想法并非毫无道理：很多高龄女性还会出现潮热或乳房胀痛，这是“退休”后的卵巢发来的“问候”。
(10)通过唾液和血液测出的激素值，哪个更准确？
对于这个问题，学界存在不同意见。就像手机用户中有“IOS派”和“安卓派”一样，有些医生只用唾液检测激素值，而有的医生只用血液检测激素值。“唾液派”认为，用唾液测出的是真正的、无杂质的激素的值；其反对者则认为用唾液测出的激素值是波动不定的。如果通过唾液来检测激素情况，患者需要在早上起床后将唾液吐进3个试管，然后将其打包送到实验室。这两种方式我都用过，我认为血液检测更有优势——迅速，且患者不需要在家中进行操作。这是一个见仁见智的问题，不过我认为这两种方式都没有什么根本性错误。
(11)我在更年期没有任何症状，还需要检测激素水平吗？
有些女性在绝经前期或绝经后没有任何症状。她们通常比较丰满，而脂肪组织能够产生足够的雌激素。我通常建议这样的女性进行血液检测，看是否存在激素缺乏的问题，以便根据个人情况进行补充。哪怕你没有症状，我还是建议你最好补充不足的激素，以免长期处于激素缺乏的状态。即便我们双方都确定你不缺乏激素，你也要意识到，检测结果只能代表抽血那一瞬间的激素水平：你应该每年检测一次，看看激素水平是否有变化。
(12)我的微粉化黄体酮包装上写着，该药物只适合未切除子宫的女性。我已经切除了子宫，可妇科医生因为我失眠给我开了这种药。我要停药吗？
放轻松。我认为药品说明书上的说法略微严重了。很多人认为，黄体酮的唯一任务是减缓雌激素对子宫内膜的影响。毫无疑问这种认知是错误的，忽视了黄体酮在身体其他部分发挥的作用。正是因为有那样的认知，他们得出的结论是：没有子宫，黄体酮就没有靶器官。
(13)当妇科医生向我解释我的情况时，我确定我想使用生物同质性激素。但是药剂师的话让我很害怕。他告诉我，医生给我开的是合成激素，不是生物同质性激素。我应该相信谁呢？
药剂师有责任就他们所配的药为患者讲解相关知识，对患者进行医学教育。这不仅使得患者需要和药剂师在药房柜台前进行长时间的讨论（药剂师对此也不满意），还要求药剂师严格按照说明书来宣讲。毕竟，药剂师不是医生，当然更不是妇科医生，所以他缺乏治疗经验。
如果你的妇科医生以我介绍的方式开了雌二醇和黄体酮，你可以认为它们是生物同质性激素。它们当然是合成激素，因为它们是在实验室合成的，即从薯蓣皂苷元中提取的，而不是单纯由含薯蓣皂苷元的植物的汁液制成的。
如果制剂的有效成分只是简单地标注为“雌激素”，那就是另一回事了，哪怕说明书上写的是“内源性雌激素”。制药公司很聪明，将马的内源性雌激素添加到许多“僵尸孕激素”和混合制剂中。对，它确实是身体里本就有的激素——但是是谁的身体里？是人类的还是动物的？说明书上就没有具体说明了。而如果说明书上写着“雌二醇”，相信我，那里面的就是雌二醇。
(14)出于健康原因，我不能服用激素，我还有什么能做的吗？
并非每位女性都能系统地进行激素替代治疗。任何患过激素依赖性癌症的人都不应该使用激素。此外，携带BRCA-1和BRCA-2基因（可诱发乳腺癌和卵巢癌）的人都必须在使用激素前仔细权衡。安吉丽娜·朱莉(Angelina Jolie)就携带BRCA-1基因。出于预防考虑，她在37岁时切除了乳腺，并在39岁时切除了卵巢。我个人猜测，她可能正在使用生物同质性激素进行治疗并定期做检查。否则，一位女演员年纪轻轻就切除乳腺和卵巢，这在医学上是不合理的。如果没有进行激素替代治疗，她不会看上去如此神采奕奕，并且在照顾六个孩子的同时兼顾好自己的事业。此外，她和布拉德·皮特(Brad Pitt)分手了。这听起来的确像你在更年期没有兴趣再忍受过去的糟心事时会做的事情。当然，这是题外话。
有深静脉血栓、肺栓塞、脑卒中或心肌梗死病史的女性可能需要进行权衡。如果通过皮肤给药，出现血栓的风险不会提高。如果卵巢仍在行使它的职责，那么即使发生脑卒中，你也不用考虑手术切除卵巢。这要具体情况具体分析。如果出现症状，相比什么都不做，我宁愿选择激素替代治疗。但是，正如我所说的，这是你自己必须做的选择。
每个女性都应该使用用于阴道的雌三醇软膏——是的，即便是患有乳腺癌的女性。我是认真的。如果不这样做，膀胱和阴道会因为缺乏激素而让女性受到无休止的痛苦。有一些含有雌三醇和乳酸杆菌的阴道栓剂也可以每天使用，不会出什么问题。下面，我们将了解不使用激素的替代疗法。我会告诉你哪些有效，哪些无效。
医生视角：你的其他选择
整合医学将人作为一个整体进行治疗。在很多情况下，特别是在替代医学中，这指的是激活人体的自愈力。这种治疗原则在人类诞生之初就已经存在，因为人们总是在试图用能够利用的一切手段来消除疾病。如今，有很多的非药物治疗方法，而试图弄清楚这些方法究竟应该如何应用时，人们通常感到很困惑。
原来如此
我知道我已经说过了，但我还是要强调：不使用激素的疗法只能缓解潮热，但是永远也无法取代激素替代疗法。这意味着即使你的症状有所缓解，也只是你身体发出的警报消失了，而患骨质疏松症、患冠心病、抑郁、阴道或尿道不适的风险依然存在。
除了激素替代疗法，没有其他方法能够改善全身性激素缺乏问题，你必须知道这一点。我认为这非常重要，所以我必须不断强调：除了雌激素，没有任何东西（对，没有任何东西）能和嗷嗷待哺的雌激素受体亲密结合。只有生物同质性激素才能弥补激素的缺口，防止具有破坏性的后果出现。然而，也有一些替代疗法可以缓解症状，或者预防激素缺乏引发的并发症。
这些替代疗法大致可分为四类：
1.局部疗法；
2.心身综合疗法；
3.植物制剂疗法；
4.其他替代疗法。
(1)局部疗法
我将所有在身体局部（如皮肤、黏膜或者其他组织或器官）发挥效果以缓解症状的方法都归于此类。
补充乳酸杆菌
阴道需要乳酸杆菌抵挡来自肠道和外界的细菌，如大肠杆菌或肠球菌。这些“敌对势力”在阴道中以小族群形式生活，它们一直在等待乳酸杆菌减少，好趁机抢夺统治地位。乳酸杆菌的存在依赖阴道中的雌激素状态。在长期的激素缺乏和阴道萎缩的情况下，乳酸杆菌会消失。
因此，有必要补充乳酸杆菌以保持其在阴道中的数量。补充乳酸杆菌最简单的方法是在药房购买乳酸杆菌制剂。含有少量雌三醇的栓剂就很好，这样乳酸杆菌就可以获得它们每日所需的雌三醇了。我们知道，你即使患有乳腺癌，也可以在局部使用雌三醇，因为雌三醇不会进入血液。
二氧化碳激光治疗
我在介绍萎缩性阴道炎的章节中提到过，在保持阴道健康方面，我是二氧化碳激光治疗的忠实拥护者。这是一种相对较新的治疗方法，使用该方法治疗时，阴道皮肤会受到二氧化碳激光束的“扫射”。激光束可以激活表层皮肤细胞。每次治疗时间为5～10分钟，患者几乎无痛感，需要每4～6周进行至少3次治疗（最多5次）。负责保持阴道湿润的细胞因为缺乏激素处于休眠状态，而在治疗中它们会被激光束唤醒。这些被称为“成纤维细胞”的细胞复工，开始产生透明质酸。此外，激光的刺激还会使弹性纤维再次形成，进而使阴道重新变得有弹性。
在缺乏激素的情况下，阴道口会变得僵硬，导致在性唤醒时无法自如伸缩；任何会阴切口的瘢痕都会出现非常剧烈的疼痛；阴道的湿润度会随着时间的推移而降低，导致阴道灼热、瘙痒和白带增多。
大家不要被激光治疗的高科技外表迷惑了：它的原理没有什么新鲜的，仍是利用激光束形成能量可控的点状损伤，从而触发细胞的自我修复。阴道黏膜将获得新生，阴道湿润度、弹性和胶原蛋白含量都会有所提升；局部会新生小血管，血液循环得以改善。
研究显示，二氧化碳激光治疗和雌三醇搭配使用效果最好。即使没有雌三醇，二氧化碳激光治疗的效果也非常显著。可以说，治疗后，阴道可以恢复到5～10年前的状态。几乎所有的女性都能从中受益，而且这种治疗几乎没有副作用。我已经用二氧化碳激光治疗帮助了很多患者，其中包括那些拼命想挽回性生活的女性。很多人在初次问诊时感到绝望，而在第三次复诊后已经可以带着微笑离开，并且由内而外焕发光彩，这让我非常高兴。作为医生，没有什么比自己的工作让患者恢复健康更值得开心的了。
精油芳香疗法
现有研究表明，使用薰衣草精油可以作为治疗失眠和潮热的辅助措施。一项研究称，使用薰衣草精油可以使潮热减轻50%。还有3项研究发现，在减轻潮热和抑郁方面，使用薰衣草精油按摩的效果优于传统按摩。精油芳香疗法通过有针对性地减小压力来激活人体的自我愈合能力。身体中的皮质醇减少，大脑得以放松，这对压力大的女性大有益处。
使用维生素E
阴道外用维生素E在治疗萎缩性阴道炎方面显示出良好的效果。它具有抗氧化作用，对一切炎症甚至轻微的阴道撕裂疼痛都有疗效。此外，口服维生素E也很有效：相比安慰剂组的受试者，每天口服400 IU维生素E的女性的潮热症状在4周后平均少出现了2次。
无效的治疗方法
阴道保湿霜和含有矿物油的油性软膏对萎缩性阴道炎基本没什么效果，而且肯定治不好病。当然，具有舒缓作用的乳霜可以让你镇静，但不能解决问题，因为它们不是药物。太多的女性被告知，她们只需要用阴道保湿霜来护理阴道即可，就像护理粗糙的肘部和膝盖一样。但这绝不足以治疗萎缩性阴道炎或反复发生的阴道感染，也不能预防尿失禁。但是，遗憾的是，媒体利用了人们对激素的恐惧，在电视和女性杂志上大肆宣扬阴道保湿霜的功效。虽然我很高兴人们敢于在媒体上讨论这个问题，但是我们需要正确看待这些保湿霜的作用。健康的阴道根本不需要任何来自外部的滋养，而且众所周知，过度护理只会适得其反。这让我质疑阴道保湿霜是否真的有用。根据我的临床经验，通常女性因分泌物出现而伴随灼烧感时或性交疼痛时会使用这些保湿霜。但是，她们真正需要的是有针对性的治疗，而非护理。
(2)心身综合疗法
瑜伽
如果你在寻找身心一体化的治疗方法，瑜伽是不能不提的。很多研究表明，瑜伽对压力管理和消除睡眠障碍很有效，而且能提高生活质量。
巴西人黛娜·罗德里格斯(Dinah Rodrigues)甚至发明了“激素瑜伽”。这位瑜伽老师观察到她的学生的激素状态有所改善，甚至声称其生育能力也提高了。她还声称，经常练习瑜伽会让血液中雌激素的值翻倍。罗德里格斯女士已经快100岁了，她看起来状态好极了，非常有活力。
听起来真不错。但是，如果有人宣称单靠“激素瑜伽”就能解决激素的问题，那我还是得当一回扫兴的人。它不能。首先，雌二醇水平出现轻微波动是很正常的，尤其是在人们尝试新的运动项目时。即使雌二醇的值翻了一番，从15 pg/ml(55 pmol/L)增大到30 pg/ml(110 pmol/L)，甚至增大为原来的3倍，达到45 pg/ml(165 pmol/L)，这与达到治疗效果的值依然相差甚远。此外，这种情况是在科学上被称为“案例观察”的例子，即只是个例。如果没有以科学的方式运用一定的纳入和排除标准筛选出同质化的患者群体，而只是以非结构化的方式观察和报告，那么这就只是带有个人解释的主观观察。
我的结论是：做瑜伽，没问题！但是，请将它作为整体解决方案的一部分，而非所有问题的唯一解决方案。
正念减压疗法
这种方法是冥想、呼吸练习和瑜伽练习的结合，其中接受和正念是重点。通过正念的方式，你将学会在引导式冥想中观察事物，而非评价它们。正念让你学会在面临压力时活在当下。研究显示，通过正念，患者的睡眠质量有所提高，但是其更年期的症状实际上并未得到缓解。有些引导式冥想和练习要求人们学会忍受症状，有些甚至还让女性彻底接受不适感——不要因为凌晨4点醒来、再也睡不着而感到焦虑，你应该认识它并接受它，而不要评价它。当然，达到这种境界需要练习和专业支持。
催眠/行为疗法
催眠通过让人深度放松和暗示来发挥作用，并在一些研究中显示出令人印象深刻的效果——使潮热减少74%，睡眠障碍得到改善。在催眠中，患者脑海中存储的关于更年期及相关症状的图像被积极的图像取代。可以说，患者的大脑被重新“编程”了。催眠疗法在德国不常见，不过它是被北美更年期协会推荐的一种低风险治疗方法。
行为疗法是一种心理治疗方法，由受过专门训练的行为治疗师实行，通常只持续一段时间。这种疗法让患者通过谈话来学习行为，以便更好地应对更年期的症状。治疗内容包括呼吸练习或者共同制订行为策略，让患者更好地应对潮热和睡眠不足带来的问题。
(3)植物制剂疗法
我试着总结目前市面上的植物制剂种类，并且通过查询文献得知哪些产品是有可靠数据支持的，哪些是不值得花钱的。在这里，我将把这些都告诉你。
我还要告诉你的是，使用植物制剂也要关注其副作用，因为即便天然的物质也有副作用（想想你喝醉后会发生什么——酒精可是世界上最古老的天然物质之一）。
使用升麻（黑升麻）
升麻是一种常见的草药，通常被认为是缓解更年期症状的“温和药物”。据说这种草药能够刺激雌激素受体（尽管如此，它仍不属于植物雌激素，这一点我们后面再说）。
研究显示，升麻对潮热、性欲减退、萎缩性阴道炎的治疗效果不佳，对骨骼健康的维护和对生活质量的改善效果也不佳。据我所知，在实践中很少有患者对升麻耐受，可能20个患者中只有1个感觉良好。
然而，对含有升麻和贯叶连翘（圣约翰草）的制剂的其他研究发现，患者服用这种制剂后更年期症状和抑郁均有所缓解，但是尚不清楚这是升麻和贯叶连翘共同发挥的作用，还是贯叶连翘在发挥主要作用。
此外，升麻会刺激子宫内膜。它可能有与雌激素相似的作用，但作用非常微弱，无法从根本上缓解更年期的症状。此外，升麻还可能引发胃肠不适、过敏性皮疹和急性肝炎。
使用植物雌激素
我曾以为植物雌激素包括所有植物性制剂，但我发现我错了。植物雌激素指的是从植物中提取的具有弱雌激素作用的化合物，其活性不是来自整株植物，而是来自从植物中提取的某种成分。最知名的含植物雌激素的植物包括大豆、红三叶草、亚麻籽和啤酒花。从大豆和红三叶草中可提取出与雌激素作用相似的异黄酮。从亚麻籽中可提取出木脂素，从啤酒花中可提取出一种名为“8-异戊烯基柚皮素”(8-PN)的物质。8-PN其实是效果很强的雌激素（这就是喜欢喝啤酒的男人胸部会变大的原因）。
有关植物雌激素的研究很多，遗憾的是我无法将它们全部拿出来进行比较，因此难以获得可靠的信息。有些研究称植物雌激素能使潮热明显减少，有些研究则称它们并不比安慰剂有效。一直有传闻称，因为亚洲女性吃了很多大豆，所以她们在更年期没有太明显的症状。其实两者关系并不大。事实是，出于文化原因，亚洲女性很少谈论自己的不适。如果生病了，她们会首选传统医学。
使用花粉提取物
在斯堪的纳维亚半岛，有一种花粉提取物很受欢迎，据说对激素受体没有类似于雌激素的作用，因此患乳腺癌的女性也可以使用。在德国，这种提取物叫Sérélys。研究显示，女性在使用这种产品12周内，潮热减少了23%～27%。此外，在精力、情绪和生活质量方面，这种产品的效果略好于安慰剂。
使用月见草油
月见草油在美国非常受欢迎。很多研究表明，月见草油对降低潮热发生的频率和强度有作用，但是作用有限。6周后，安慰剂组的潮热减少32%，强度降低32%，月见草油组的潮热减少39%，强度降低42%。这些研究的结论都与女性杂志所宣称的“温和、安全有效”并不相符。我很清楚，公开反对天然草药并不符合潮流，但是我要说出真相，用草药治疗严重更年期症状就像用浇灌草坪的水管里的水去扑灭大火一样。如果你的闺蜜服用了草药，并且告诉你它很有疗效，这很好。但是，首先，草药不一定适合你。其次，即使植物制剂对更年期症状有些帮助，但据我所知，其效果只是暂时的，不是永久的。
真相炸弹
有关植物的惊人真相
大部分植物制剂在对抗潮热方面表现不佳，通常不比安慰剂好多少。它们在应对激素缺乏及其带来的后果方面更是毫无建树！
(4)其他替代疗法
其他替代疗法包括顺势疗法、针灸和除针灸以外的传统东方医疗方法。它们很难用常规医学所运用的循证医学进行验证和研究，因为如我们所见，它们高度个性化，针对的不是单个症状，而是完整的人体。
以顺势疗法为例，在患者所有的身体症状（真的是所有症状）都被记录下来后，治疗师会结合患者的情况确定一个整体方案。比如一位女性只在晚上出现潮热，嘴里发酸，手心出汗，那么她的治疗方案肯定和在白天潮热的女性不同。
在印度进行的一项研究中，顺势疗法在治疗更年期症状方面效果良好，对潮热、睡眠质量不佳、焦虑、抑郁等产生了积极的影响。但是，我们也要知道，和很多研究一样，这是一项在没有对照组的情况下进行的研究。其他研究则表明顺势疗法效果不佳。总体来说，很多研究只针对少数患者，很难进行相互比较。与对生物同质性激素一样，没有人想为大规模研究和复杂的研究设计付费——大型制药公司对此肯定不感兴趣！
顺势疗法使用的物质来自乌贼、蝮蛇、牡蛎壳、石松和硫黄等。在所有不使用激素的治疗方法中，顺势疗法似乎是最有效的。据我了解，接受这种治疗的患者满意程度最高。我建议患者找专门研究更年期和顺势疗法的治疗师，要么将这种治疗作为生物同质性激素治疗的补充，要么借助它在你完全不想服用激素的时候减轻症状。
一些研究证明针灸和中草药对更年期症状有很大的缓解作用。就我个人而言，我认为每个人都是不同的，针灸和其他东方医疗方法确实可以让我们中的一些人获益。在充分觉知自己的需求后，我们可以根据自己的身体情况，去选择适合自己的治疗方法。
我还想说，“安慰剂博士”是位好医生
我是认真的，没开玩笑。安慰剂在常规医学中是有效的，安慰剂效应真的存在，我们应该认真对待安慰剂。不过，常规医学是“男性化”的，由男性主导，因此医生受到的教导是，要对安慰剂效应嗤之以鼻。但是，你如果摆正心态，就明白安慰剂是治疗的重要组成部分。也就是说，你如果发自内心地相信一切都会好起来，你走在了正确的路上，那么这也是一种治疗。在医疗层面，这意味着给患者一个温暖的拥抱，倾听她的意见，给她提供解决方案，在她身上花时间。对我来说，这是医学中更加“女性化”的部分。并不是说女医生比男医生好（当然不是），而是说大自然的真正力量是令万物成长和丰富的力量。医生并不总是能做到这一点——男性的特性是节省时间和高效工作，而且我们也不希望其他患者在候诊室里等待5小时。安慰剂可以用“信任”一词来替代，它在任何治疗过程中都可以发挥巨大作用。