培养出大批合格的医生是一项非凡的成就。医学院欢迎优秀的应届大学毕业生前来学习，并计划在几年的时间内，将其培养成医学专家，使其有能力完成心脏直视手术、膝关节置换术，也能够利用高科技手段诊断病情，最终给出合适的治疗方案。而要掌握这样的专业技能，实属不易。与其他专业教育不同的是，医学教育要求学生亲眼看见死亡和病痛，亲自参与尸体解剖，并从事多数人会感到不适的其他医学活动。一般而言，要经历这个过程，医学院学生要进行超长时间的学习，承受极度的劳累。但为了学以致用，学生们必须学会在病患的痛苦之中锤炼自身。因此，大多数医生记述他们的医学院生活时，不仅会提及自己求学求知的艰辛历程，还强调这段受教经历对其品格、基本价值观和人生观的影响。
然而，学医之路并非都如今日般充满坎坷艰辛，且成为医生也并非都如今日般被奉为无上的成就。一个半世纪前，当美国心理学之父威廉·詹姆斯（William James）进入哈佛大学医学院学习时，当时的课程与现在截然不同。
那时，学生仅需上两个学期的课，识记一些内容，去医院观摩几次，再完成一篇简短的论文就可以了。所有这些仅需一年就可以完成。学生们修完了这两个学期的课程，完成了简短的论文，交过30美元，就可以去参加医学院唯一的一次考试。考试科目有9门，都采取简单的口试形式。学生仅需通过其中的5门便可获得医学博士学位，并得到行医执照。就这样，新医生连行业基本知识的一半都没掌握，就在社会上行医了。
在那之后的一个半世纪以来，医生培训的时间变得更长，课程变得更加紧凑，也得以积累关于人体和疾病的知识。虽不能穷尽知识，但多数学生通过临床实践不断深化所学，并在此过程中，掌握了大量医学知识。
如今，美国约有140所医学院，每年共授予约1.5万个医学博士学位。长期以来，这些医学院的录取者不逾申请者半数。医学院的师资队伍则一般由两部分组成：一部分是医学科学家，他们将大部分时间用于科研；另一部分是临床教师团队，主要由执业医师构成。这些医师在医学院所属或附属教学医院工作，而其中后者居多。美国国家卫生研究院为各医学院提供了大量研究经费。此外，临床教师团队也通过行医给学院带来了可观的收入。这样，医学院就有能力拥有成百上千的教师。不过，大多数教师并非全职教学，他们将大部分精力投入到接诊病人和培训住院医师上，而在教研方面，他们每周花费的时间不过数小时。
课程设置的变化与困境医生的培养一直以来都遵循着一个标准流程。大学本科生已经初步涉猎了一些如生物学、化学、数学和物理学这样的医学预科课程。随后，那些被医学院录取的学生将在前两年大部分时间里学习更多的基础科学知识、人体解剖学以及人体的各种器官系统和疾病等的相关知识。后两年，他们将主要在病房里观摩并协助任教医师和医护人员，在外科、儿科、内科等各科室轮转。而在获得了医学博士学位之后，这些毕业生还要再花费几年的时间，作为实习医生和住院医生，在各自的领域接受专业培训。到了这种高级阶段，实习医生也作为医院的工作人员，在主治医生（通常为医学院教师）的指导下为病人看病，协助教师给医学院学生授课。
这种培养程序的一大特点就是不同的学习阶段分属不同的部门管理，而不是由医学院全权管理。这是培养医生与培养律师的一个不同之处。在培养医生的过程中，医学院仅负责进行四年的教学，毕业时授予学生医学博士学位。而且，在后两年中，教学医院也一起承担教学任务，为学生提供实践场所。根据内科、外科等医学专业委员会的说明，医学预科教育以授课方式进行，由大学教师来教授，而实习医生和住院医生的培训则由教学医院负责。可以料想的是，这种权力分立的医生培养管理模式使得工作复杂化。于是，建立一个令人满意、完美协调的医生教育体制就变得更加困难。
过去二三十年来，培养医生的课程设置发生了一些变化。第一个变化是基础科学和临床教学关系的变化。多年来，学生对医学院前两年的安排一直怨声载道，他们觉得那些一成不变的基础科学课程无聊乏味，而且看起来与现实中的病人和疾病毫无关系。为此，近几十年来，很多医学院开始将基础科学与临床医学结合起来，在减少基础科学课程的同时，留出时间让学生以小组形式针对基础科学在现实治疗过程中的应用方式进行讨论。在后两年的培养中，医学院也在努力将基础科学和临床护理更紧密地结合起来。而过去一直都是前两年讲授科学知识，后两年注重诊断和治疗。结果，医学院的这些新变化就在某些层面上减少了前后教学衔接上的障碍。
第二个变化也即新近的一个变化是在医学预科方面。为了被医学院录取，大学毕业生需要完成规定课程。随着生物医学知识的发展，以往的医学预科课程变得越来越不能适应现代医学的需要，有机化学课中涉及的很多材料与医学之间的联系也不如以前那么密切，而生物化学的一些基础内容现在则显得更加重要。医学预科生先前花在物理上的时间现在可以用来更好地学习统计学。但是，多年来学习内容仍没什么太大变化，没有哪个大学敢擅自大幅改动必修课程，因为那样会增加本校学生申请医学院时的风险。
因此，只有让所有的大学和医学院共同努力，一起来调整这些课程，问题才能得到解决。幸运的是，在经过许多困难之后，有关方面已经做出了相应的努力。美国医学院协会和霍华德·休斯医学研究所共同成立了一个特别工作组，并提出了如下方案：现在申请医学院的学生不再需要参加以往的一系列医学预科课程了，而只需参加一个入学考试，证明自己已经掌握了进入医学院学习所必需的大量科学知识就可以了。一旦这个方案全面落实，这样一个长期存在的问题将会基本得到解决。(84)
培养医生课程设置的第三个变化源于过去半个世纪以来，人们对人体生物和健康的理解持续、快速发展。人类的遗传学知识、环境和生活方式对健康的影响等相关知识迅速扩展。学术方面的蓬勃发展迫使很多医学院开始对其课程进行重大调整。比如，约翰斯·霍普金斯大学医学院最近宣布采用一个完全不同的课程设置。针对今后10年医生行医方式的变化，某教师委员会则进行了大量研究，并得出以下结论“新一代医生将对健康和疾病有一个全新的认识，他们关注个人的基因特征，并将探索这些特征是如何与长期形成的环境因素相互作用的”。正如该教师委员会的一些委员所介绍的那样，基于“生物和环境个体性原则，新课程设置的一个主要目标就是让健康和疾病的内容更为宽泛，从而鼓励医学院学生在一个包括社会、文化、心理和环境等诸多可变因素的综合体系中去探索个体健康的生物特性”。为了贯彻落实新的课程安排，约翰斯·霍普金斯大学医学院特别设计新建了一栋教学楼，以方便小组教学，同时，学院还引入了新的教学评估和补偿办法，以便统筹教与学，使二者平等统一于科研实践之中。
并非每个医学院都做出了这么全面的改革。不过，所有教师都在不断地修订讲义，并开设一些新的课程以紧跟相关知识更新的步伐。随着知识的持续增长，难免会有人抱怨某门学科没有得到足够的重视。一些批评者指出，大多数医生对慢性病治疗的了解不够，从而导致上百万的病人遭受了不必要的痛苦。另一些人则批评说，全科医生对精神疾病知之甚少，这就解释了为什么临床诊断为患抑郁症的美国人在就医之后仅有1/3能得到合适的治疗。还有一些批评者认为，医学院学生在医疗公共卫生领域，或是信息技术、数据检索、数据处理技术等方面的学习不够充分。
医疗政策改革和医护形式上的变化对医学院教育的内容也有所影响。美国国会通过了一系列法律，来应对不断增加的医疗支出，与随之而来的健康维护组织和其他形式的医护机构数目大增的问题。而这改变了医生的从业方式，要想适应新的形势，医生无法对这些变化视而不见。另外，没有从业医生的积极配合和他们的知识背景，美国医疗体制中存在的问题也无法全部得到解决。
对此，医学院教师做出了回应，开设了卫生经济学、卫生政策研究等方面的课程。现在，每个医学院都开设了这样的课程。然而，人们总认为，医学院就应该教授医学科学，由于这种观念的束缚，使得讲授新课程所遇到的挑战远远高出之前所料想的。最近的一项调查表明，近半数受调查学生对目前的课程设置不满，约90%的学生希望能对学科有更多了解。另一项新近的调查显示，逾1/4的受调查医生不知道美国的医疗体制运转费用是全世界最高的；约1/3的人认为美国人的平均寿命居世界首位；40%的调查对象大大低估了无医保美国公民的比例。
实习医生和住院医生项目作为医学研究生教育的一个组成部分，为年轻医生参与解决美国医疗体制中的重大问题提供了更多机会。至少可以期待的是，实习医生和住院医生能够得到认真教导，培养出好的从医习惯，这样就可以减少不断攀升的医疗费用，比如，减少耗资的诊断性检查，多依赖经验进行诊断和治疗等。(85)此外，还能推想到的是，人们将会做出更多的努力，改善医疗水平：努力培训住院医生，将医疗失误最小化，目前医疗失误每年会造成约9.8万例不必要的死亡。不过，一些著名医疗专家小组在最近的一项报告中指出，医学研究生教育仍无法达到上述目标。
医学院课程设置还存在其他方面的问题，如医生职业道德问题与医患关系处理问题等。长久以来，人们一直认为没有必要针对此类问题开设专门的课程，由资深医生在病房里以身作则，学生们就会自然习得。然而，这种主观臆断在一系列压力下完全站不住脚。继堕胎、安乐死、克隆和干细胞等研究引起相关争论之后，医德问题就显得更加突出、复杂。与此同时，研究人员发现，饮食、锻炼和抽烟对健康的影响，他们还公布了一些数字，显示未能听从医生劝告的病人数目多得惊人。而要想劝告病人，医生不能仅仅依赖友善和职业常识，沟通技巧的重要性就突显出来。
尽管如此，如何有效讲授这些课程又是另一个问题。生物伦理学已经发展得比较充分，学生接受相关指导后，就可以在出现一些复杂的道德问题时加以辨识，并且能在各种矛盾因素存在的情况下仔细分析这些问题。除此之外，人们还获悉不少其他方面的信息：如病人的需求和他们总是违背医嘱，拒绝更健康生活方式的原因，等等。不过，传授这些知识是一回事，改变学生的行为，使其在实际工作中表现出更好的医德，对病人的心理需求以及趋向多元化的人口之间微妙的文化差异更加敏感又完全是另外一回事。而在讲授这些课程中遇到的挑战首先就是在医学主导的学术氛围中，如何说服学生认真对待这些学科。在这样一个医学环境中，学生一般会认为，伦理学或人际关系学没什么实际意义，只会消耗他们的精力，让他们无法专心学习最重要的科学知识和医学技能。
有效讲授伦理学和人际关系学所遇到的另一个困难就是：学生在医院病房里的所见所闻往往与他们上课学到的内容相冲突。在针对医学院学生和实习医生的一些调查中，多数人回答说，类似的事情他们见得太多了：医院工作人员伪造篡改病历；对下级粗口相加；对病人漠不关心；将他人的功劳据为己有；甚至在值班时酗酒、吸毒。在宾夕法尼亚州6所医学院开展的一项研究中，交回问卷的学生中有61%称目睹过上述行为。
以前，大多数医学院总有部分行为榜样，一些临床医生的品行和对待病人的态度已被视为人文关怀的楷模。今天当然也存在这样的好医生，但他们往往被湮没在数目庞大的教师队伍中，已鲜有常与学生持续接触的资深医生。现在的医学院中的临床医生，良莠不齐。一项针对实习医生和住院医生的调查显示，教学医院的主治医生中，仅有42%可以算作是典范。
鉴于以上种种难处，调查出了严重的医生职业规范问题也就不足为奇。在某项研究中，有近半数医生声称，知道有的同事能力不足，但并没有向上级反映。而很多医生都认为，建议病人使用与他们的经济利益相关设备做检查没什么不妥。有逾1/3的调查对象承认，如果病人真的想进行某项检查，即便他们认为那样的检查纯属浪费，根本没有必要，他们也会开出检查单。
总体来看，医学院在某些方面表现不错。比如，它跟上了知识的快速发展，教给了学生相关的专业技能和诊断、医治病人的能力。除了教授医学知识以外，它还敦促学生积极参与到改进医疗体制中来，培养了学生成长为称职的医生所必需的价值观和人际关系技巧。不过，医学院在其他方面也存在诸多不足，这些不足或许在过去不值一提。而在当代美国，人们将生活方式对健康的影响看得与病毒和基因对健康的影响同等重要，病人在种族和文化上也更加多样化，高额的医疗支出已经成为美国财政政策的头号挑战。因此，纠正上述问题显得比几十年前更加紧迫。
新式教学方法的优势与争论医学院为改进教学方法而做出的努力的确值得赞赏。几十年来，大多数教师都改变了指导一二年级学生的方法。如今，教师不再像过去那样推行填鸭式教学，给学生讲授大量基础科学知识，而是将大部分课堂时间用于小组讨论，研讨科学知识在实际病例中的应用。在这个过程中，学生努力去解决实际的病例问题，从而了解到自己需要掌握什么，如何找到相关信息以及如何利用这些信息来诊断疾病并给出合适的治疗方案等。
这种新式的教学方法不仅令学生感到更加有趣，而且由于其利用了比如主动学习、合作解决问题等认知理论的很多成果使学生掌握了更多的技能。而很多医学院在普通教学形式之外，还采用计算机模拟手段为学生提供机会练习诊断技能。这些练习将人体模型和计算机技术结合起来，设计出一个有诸多症状的模拟病人。学生可以向“病人”提问，并得到迅速回答，也可以进行一些模拟的检查，这样可以直接拿到结果，直到他们成功得出正确的诊断结论为止。
在医学院学习两年后，学生又开始进行另外一种形式的学习，即在医院实习。学生可以在医院观摩医生怎样向病人提问，如何执行医疗程序等。等到观摩一段时间后，学生开始从事一些简单的医疗活动。学习医疗程序的过程，可以用一句我们熟识的话生动地概括出来，就是“看一次，做一次，教一次”，恰恰与认知专家的发现相吻合。亲自动手实践并教授他人，才是真正掌握某项技能的最好方式。
尽管新式教学方法有诸多优点，但也不乏批评和争论之声。引发争论最基本、最深层次的一些问题是：专业知识到底是什么？获得这些专业知识的最好方式是什么？另外，专家怎么知道解决问题的方法？专家往往凭直觉就能立刻知道某个问题可行的解决方案，而根本不用花费数小时探究各种资料，或是对多种可能的解决方案进行检验。他们是如何做到的？可能是凭借了自身经验。但具体说来，专家如何做出这种判断？好的教学方法又如何帮助学生掌握这种能力？
越来越多的医学院用上文提到的新式教学方法对这个问题做出了回答。也就是说，让一年级学生一开始就讨论各种真正的医学问题，了解自己需要掌握什么，学习如何找到相关信息，如何分析这些信息并得出正确的解决方案。但并非人人都认为这是最佳的教学方法。倾向于传统教学方法的人认为，过早地让学生陷入临床问题的解决中会使他们对基础科学知识的掌握不够牢固。而传统的教学方法一开始先给学生讲授基础科学，虽然这些课程比较枯燥乏味，又看似与专业无关，但恰恰是这些课程为学生们夯实了基础，让他们能分析病症、诊断疾病。
目前，试图通过实证平息该争论的尝试并未收到实际效果。但至少有一组调查人员发现，比起那些很早就开始分析临床问题的学生，用传统方法学习基础科学的学生在诊断疾病方面更加高效、更加精准。这些研究人员还表示，扎实的基础科学知识可以给学生一些概念，帮助他们在头脑中快速组织相关信息，并迅速处理临床诊断数据，从而得出正确的诊断结论。而新式教学方法的辩护者则通过援引一些证据做出回应，他们表示，一开始就讨论临床问题的学生对学习更感兴趣、相关知识记得更牢。而同时，他们在基础科学全国统考中的表现与那些在传统课程设置下学习的学生大致相当。
另外一个相关争论是：一部分人认为，医生应该在已经得到证实的经验法则，或是经科学和实证数据归纳出的运算法则基础上做出诊断；另一部分人则担心，这种循证诊断忽略了某些无法用以上手段进行解决的特殊情况。据统计，这些特殊情况一般占到至少10%～15%的比例。而在处理这些特殊情况时，医生就需要考虑所有的信息，包括近距离地观察得出的细节信息以及经仔细提问得到的回答，甚至这其中还包括一些看起来与疾病毫不相干的病人的生活细节信息等。这种观点认为，过于依赖固定程序和多次实验所得到的数据，医生可能会丢掉一些能揭示病人真实病情的线索。
与注重基础科学学习还是更注重临床实际问题解决的争论一样，这个争论也未得到解决。当然，有可能争论双方都是正确的。虽然循证诊断可能无法较好地处理一些非常见病例，但仍能从整体上提升医生的诊断水平。因为有很多医生并不能做到实时更新自己的知识，还有一些医生医术不够娴熟，这就使得他们无法在现行医保制度管控下，在有限时间内，针对不同的病患个体，准确地诊断病情。不过，在这些争论解决之前，医学院的重点仍在于如何将诊断技巧更好地传授给学生。
上文讨论的问题凸显了衡量学生知识掌握程度的重要性，因为这样的评估可以通过反复试验的方法甄别出最有效的教学手段。医院越来越乐于利用这种精确的评估方法来确定在治疗不同疾病方面，哪些治疗方法看起来最为有效，哪些药物的副作用最小。通过这些评估，治疗方法大有改进，病人症状也大有改善。正如最近发布的一些医学院教育的相关评论所指出的那样，教师应采取类似的方法定期评估教学成果，改善教学质量以及评估整个课程设置是否有效。
临床教学环境的变化和影响临床教学环境的巨大变化也引发了一些问题。第二次世界大战之前，大多数医学院的规模并不算太大，它们的教学医院还会限制所接纳的病人流量，以保证把主要精力放在培训医学院学生和住院医生上。那时，教师队伍规模也不大，教师的收入比那些私下行医的医生要少很多。尽管著名医生大都从事临床教学工作，但教师的微薄薪资是远远不够的，大部分人都是依靠其他收入来维持生活的。临床教师与所指导的实习医生和住院医生接触频繁，并且花费大量时间来指导三四年级学生。他们或是在病房里进行指导，或是在定期的病例研讨中与学生讨论一些有趣的病例。正如上文所提到的那样，最为出色的教授会成为众人熟知的行为榜样，给学生带来持久的影响。
第二次世界大战后，这种教学模式开始改变。当时，美国国家卫生研究院成立后，它给各医学院和教师分配了大量科研经费。20世纪40年代末，该研究院全年分配的经费仅几百万美元。到了2010年，这个数额已达近300亿美元，其中大部分经费分配给各高等院校。在这项经费的帮助下，医学院及其教学医院大大增加了科研工作，还不断购入最为先进的实验室设备。科研的重要性渐渐超过了教学，基础科学研究人员指导学生的时间也随之减少。(86)
1965年，美国国会通过了医疗保险计划和医疗补助计划。随着个人医疗保险的普及，以上两个项目为医疗业带来了不少新的收入渠道。病人护理首次成为学术性医疗机构的收入来源。从事教学工作的医生齐心协力制定了一些行医方案，为本校及其附属教学医院带来了新的收入。1965—2010年，这种形式的收入由最初每年仅4 900万美元增加到了后来的360亿美元，达到学术性医疗机构年收入的一半左右。
为了顺应这种发展，医学院及其教学医院必须改变运行方式。要想成功进行科研活动，就必须拥有大量经费为科研人员提供持续的资金支持，成立新的实验室，支持教师开展快速发展的科研项目。而要为教学医院提供足够的资金，就得增加医院接纳的病人流量。于是，管理人员就想尽办法吸引大量病人，然后快速打发掉这些病人，以便有能力接诊新一轮病人。为此，医学院开始委任执业医师执教。但他们其中有些根本没有任何教学经验或科研经验，只要接诊病人就能获得相关职位，并且他们很多基本不从事教学活动，或者根本不承担任何教学任务，与学生的接触也非常少。事实上，临床教师在三四年级学生实习的教学医院待的时间越来越少。他们多在自己的办公室接诊病人，只有当病人病情非常严重，需要进行在学术型医疗机构才能实现的昂贵治疗时，他们才嘱咐病人转诊。
这些变化对临床教育的性质有非常明显的影响。由于待在医院实习的平均时间急剧缩短，医学院学生无法再像以前那样仔细观察疾病的发展变化和治疗过程。越来越多的病人到医生的办公室或门诊接受治疗，教学医院也无法再争取到大量慢性病患者，而慢性病已经成为当时美国社会最为普遍的健康问题。因此，教学医院也就无法再继续提供像以前那样理想的教学环境。
为此，医学院开始努力与社区医院及门诊所发展合作关系，让学生能有机会观察到各种各样的病症。这个策略取得了一定的成功。但是，在这些新环境下工作的医生承受着效率方面的压力，他们要接诊更多的病人，唯有减少花费在每个病人身上的时间才能应对这个状况。政府监管机构和管理式医保服务提供方也不断促使医生做一些额外的书面工作，并达到另外一些管理要求。这样，从事临床教学的教授指导学生的时间就更少了。很多诊所都不同意指导学生，或者仅仅是让学生实地观摩，而不允许他们协助医生为病人提供医护服务。
医生花在教学医院的时间减少了，于是学生越来越依赖实习医生和住院医生来指导他们的学习。陪同医生查房往往也是匆忙结束，学生无法学到很多东西，也没有合适的机会去了解所学医学知识与实际的病人护理之间的关系。越来越少的学生甚至是住院医生能有机会与从事教学工作的著名医生定期共进午餐，以这种课堂外的方式讨论一些有趣的病例。就在最近，教学医院开始聘用年轻医生即住院医生来负责整个病区，指导学生，同时进行各方协调，确保病人能够得到有效护理。尽管住院医生的病人护理能力已有明显提升，但他们往往缺乏经验，甚至没有时间对学生进行有效指导。
现代教学医院的规模不断扩大、收入不断增长，使得金钱观念充斥了医院管理者的大脑。他们用于筹集资金的时间越来越多，夜以继日地工作来平衡收支。而保证病人流量、精简医护服务正是他们赖以平衡收支的手段。美国法律也发生了变化，医院从享受医疗保险制度的病人那里获得的额外收入减少了，也因此削弱了对医学教育的扶持能力。
与此同时，很多临床教师的收入已十分可观。他们不仅可以作为制药公司、生物科技公司及医疗器械公司的顾问获得额外收入，还可以向某些职业群体发表一些宣传性的演讲，从而取得报酬。在这种大环境下，利益冲突、隐报工资外收入等现象层出不穷。另外，医药代表步入医院分发礼物，给实习医生和住院医生提供免费午餐，以便争取机会推销自己的产品，进而促进将来的药品销售。(87)而在医院层级的另一端，医学院学生则越来越发愁如何获得足够的收入来偿还通常超过15万甚至是20万美元的助学贷款。
教学医院环境的上述变化难免会对医学教育造成影响。几十年来集中深入的科研极大地增加了传授给学生的疾病治疗知识。但另一方面，既然教学已不再是教学医院的首要作用，那么它就丧失了某些有价值的东西。学生与资深医生的接触减少，从楷模那儿学习职业标准的机会也随之减少。这是因为医生不论学术成就如何都可以加入临床教师队伍，从前医学院里起模范带头作用的医生现在已经为数不多了，并且医生与学生接触也很少。与此同时，学生在病房里看到的现象与教师试图传授给他们的医德以及医生对病人与社会的责任格格不入。在这种情况下，学生就更容易变得愤世嫉俗。
教学环境的这些变化也同样给医学研究生教育带来了不良影响。有关医学教育现状的一系列报告批评医院忽略了其教育责任。它们总是强调病人流量最大化，总是“利”字当头，这使得实习医生和住院医生进行教与学的时间非常有限，而临床教师指导他们的时间也大为减少。最近一项针对内科实习生的调查发现，46.3%的调查对象认为没有足够的时间学习，他们表示，“针对一般住院病人医治程序进行轮转实习所面临的最大的制约就是教学活动实在太有限了”。
这些并非是新出现的问题，一些批评人士抱怨了至少半个世纪。但由于在当前的情况下，医院和医生皆受益颇多，所以问题的解决进展缓慢。对医院来说，实习医生和住院医生是较为廉价的劳动力，他们可以处理很多日常事务，比如，接诊病人，承担医院琐碎的行政事务等等。而临床教师也希望保持现状，因为这样他们就能有自由时间进行科研，或是私下接诊病人增加收入。于是，住院医生的培养就会继续受到影响。
目前，各方已广泛认识到了现代学术型医疗机构的这些问题。医学院正在积极寻求解决问题的方法，以便至少能减轻这些问题带来的不良后果。而其中一个例子就是，最近哈佛大学医学院及其附属私立教学医院共同为三年级学生开展的新型住院实习项目。
这一新型住院实习项目的主要目标在于，为三年级学生提供一种教与学的连续实习，而不是把他们安排在内科、外科、妇产科、儿科、放射科、神经科、精神科、初级护理科等主要临床科室，进行一段段的相互脱节的实习。过去，这些不同科室的实习通常都在不同医院进行，不同科室之间缺少协作。但这种协作是非常必要的，可以跟踪每个学生专业方面的发展，也可以让学生在较长时间内对病人的状况进行持续观察。为了应对这些问题，哈佛大学医学院及其各附属教学医院共同决定组织固定的一组医生来负责一批学生，并在整个第三学年中对他们进行指导。
参与此项目的某社区医院组织了来自各临床科室的医生小组，医生同意对一批学生进行全程指导，使得这些学生可以在一整年中与一群特定的病人接触。这样，学生就有大量机会在较长时间内去观察这些病人的病情变化情况以及相应的治疗手段，也能学习到不同专业背景的医生如何为病人提供相关护理。另外，学生还可以逐渐熟识本指导小组的医生并与他们进行密切沟通。而这些医生在关注学生进展、纠正他们学习中漏洞的同时，还同样充当着行为榜样。
哈佛大学医学院的其他教学医院并未指定某一组医生专门负责整个学年的教学工作，但他们将学生所有的实习安排在一所医院里，并在这一年中，安排一组固定的临床教师每周抽几个小时与学生会面。这些教师对学生负责，确保学生不同实习阶段之间的合理协作，指导学生并帮助他们克服学习中的不足。这样，学生就可以与一些资深医生发展起比较密切的关系，而教师方面则实行“认领制”，每位教师专门负责某几位学生，确保他们取得一定的进步。另外，这些教师还可以利用每周与学生的会面，强调之前培训中的内容，比如，基础科学与临床护理的关系、医德对行医的重要性，等等。
这种新型的住院实习项目需要相关教师投入大量时间，所以这些教师应该得到某种形式的报酬。为了有能力支付该项支出，医学院、医院以及相关科室同意共同承担费用。虽然三方提供的资金并不足以支付所有费用，但这些金额已足以说服相关科室和教授积极参与到新型住院实习项目中来。由于从事临床教学的师资队伍庞大，因而还是有可能聘用到一些喜欢与学生共事且有资格充当学生导师和楷模的资深医生的。为了巩固教师的努力成果，哈佛大学医学院大力强调教学的重要性，并在教师职称评审方面充分考虑到了这个因素。此外，哈佛大学还成立了一个与多数大学类似的教学中心来提升教学质量。
为了评估其有效性，这种新型住院实习项目最初是以试点形式进行的。这样就可以将参与新项目学生的体验与经过挑选的参与传统项目学生的进展进行对比。评估显示，参与到试点项目的师生都有高度的满足感。教授很高兴能有机会与学生进行较长时间的共事，学生则因为能接受指导并有机会熟识一些资深医生而心存感激。特别值得一提的是，参与新型实习项目的学生并未出现丧失同情心或是变得更加愤世嫉俗等情况，而这些情况在此前针对三年级学生所做的研究中是普遍存在的。
医护领域发生的变化带来了诸多问题：如现代医院发展步伐不稳健；榜样医生数量减少；病人的住院时间缩短，等等，这些问题的出现大大改变了教学环境。很明显，新型实习项目成功达到了其初设时的目标，别的医学院也在寻求自己的方式来达到这些目标。而这些创新性的探索为我们克服上述问题带来了希望。
做好准备应对未来挑战将刚毕业的医学院学生转变为一个称职的医生，是其他形式的职业培训所不能企及的非凡成就。不过，问题仍然存在，而这些问题的出现大多是因为美国社会中医疗服务提供和支付的方式发生了巨大变化。有些问题，比如，医学研究生教育的不足，其主动权大多掌握在教学医院手中，因而医学院纠正起来就比较困难。但是，包括关于医学博士培养课程设置等的其他问题则是医学院的直接责任。
关于课程设置问题，至少我们还有理由保持谨慎乐观。忽视了这个问题多年之后，各医学院决定积极地通力合作，适当地调整医学预科的要求，这是富有建设性的一步。同时，在临床实习之前的基础课学习中增加问题分析的教学内容，这个变化也同样具有建设性意义。另外，新开设的伦理学、人际关系学以及关于医疗体制的相关课程虽然还未完全达到预期效果，但增设这些课程至少可以显示出学校对培养学生职业责任感的重视。哈佛大学医学院的新型住院实习项目，约翰斯·霍普金斯大学医学院新的课程设置以及多数医学院采用的计算机模拟教学等实验性的探索，都显示出各学院进行创新的持续热情。总而言之，从目前来看，医学院充分意识到了前方的诸多挑战，并且愿意付出最大努力，对这些挑战做出积极回应。因而，通过对医学教育的现状进行思考，我们至少可以满怀希望地期待，这样一个产生于威廉·詹姆斯时代的职业培养体制，终将成功找到应对现存问题的办法。