很多抑郁者从未有过自杀倾向，很多自杀者也并不抑郁。抑郁和自杀二者之间不存在某个简明的等式，它们不是一个引起另一个，而是经常并存、相互影响的独立体。《精神障碍诊断与统计手册（第4版）》将“自杀倾向”列为抑郁的九个症状之一，但很多抑郁患者想结束生命的念头并不强于严重关节炎的患者：人类忍受痛苦的能力强得惊人。只有我们规定，自杀倾向是确诊抑郁的充分条件，这时才能说自杀者总是抑郁。【243】
自杀倾向一直被认为是抑郁的一种“症状”，但事实上，它可能是与抑郁同时存在的另一个问题。我们已经不再将酗酒作为抑郁的副反应去治疗，而将它看作是与抑郁同时发生的另一个问题。自杀倾向相对于抑郁的独立程度（尽管二者常相伴而生），至少与物质滥用相同。《自杀之谜》的作者乔治·豪·科尔特说：“很多临床医生相信，他们如果能成功地［治疗抑郁］，也就治好了有自杀倾向的病人，好像自杀倾向只是以抑郁为基础的一种不良副反应而已。但某些有自杀倾向的病人却没有可诊断出的基础性抑郁，而且病人的自杀也常发生在走出抑郁后不久、甚至很久之后。”医生治疗一个同时有抑郁和自杀倾向的病人时，一般会把重点放在治疗抑郁上。虽然抑郁的疗愈可能有助于防止自杀，但并非必然如此。美国的自杀事件中，有近半数的当事人接受过精神科医师的治疗，但还是意外地结束了自己的生命。我们的思考有不对劲的地方。我们不该把自杀倾向和睡眠失调等那一大堆症状搅在一起，也不该只是因为患者与自杀倾向相关的抑郁似有缓解，就不再治疗他的自杀倾向。自杀倾向是与抑郁相关的问题，但需要专门针对它的治疗。为什么不把自杀倾向分类为一种独立的诊断呢：与抑郁相关，也会有一定的重合，但本质上和抑郁是两回事？【244】
有些人试图定义某种“有自杀倾向的抑郁”，结果都徒劳无功。在抑郁的严重程度与自杀的可能性之间，不存在很强的相关性：有些自杀事件似乎发生在轻性抑郁期间，而有些人身处绝境，却依然坚持活着。有些人住在内城的贫民区，身体残疾，挣扎在饥饿死亡线，从未有片刻体验过任何一种爱，所有子女也都卷入了帮派暴力，却还用尽自己的每一丝能量紧抓住生命不放。而有些人前途一片光明，却结束了自己的生命。自杀并非是艰难生活的极点，它来自超出心智和意识的某个隐秘之处。现在我可以回看自己那段短暂的准自杀倾向时期：那时看似无懈可击的逻辑，现在却无比陌生怪异，就好像是几年前让我染上肺炎的细菌。自杀倾向就像一种强大的病菌，侵入并占据一个人的身体。我一度也被这种陌生感绑架。
想做个死人、想去死和想自杀，这三者之间有细微但重要的差别。大多数人都时不时会希望自己是个死人，一切清零，超脱于悲伤。在抑郁中，很多人想去死，想主动改变身处的状态，从有意识的痛苦中解脱出来。而想自杀，需要超水平的激情和特定指向的暴力。自杀不是被动的结果，而是行动的产物。自杀需要坚信糟糕的现状永远都不会改善，还需要充裕的能量，强烈的意志，至少也需要一点冲动。
自杀者可分为四类。第一类人自杀时并不细想自己在做什么。对他们来说，自杀就像呼吸一样，急迫而无法避免。这类人最是冲动，最可能受特定外在事件的刺激而自杀。他们的自杀很可能突然发生。正如随笔作家阿尔瓦雷斯在他关于自杀的精彩沉思录《野蛮上帝》中所写，这些人“企图用一种驱魔仪式”来摆脱一些痛苦，若是在生命中，这些痛苦的尖锐性只会缓慢地消磨。第二类人几乎迷恋着舒适的死亡，他们将自杀当成某种雪耻，仿佛自杀是种可逆的行为似的。就这类人，阿尔瓦雷斯写道：“自杀的困难在于，这种行为充满企图心，却只有当一个人超越企图心之时才能实施。”与其说这些人在逃离生命，不如说他们在奔向死亡，他们追求的不是存在的终点，而是湮灭的显现。第三类人的自杀出于一种错误的逻辑，似乎对于无法忍受的问题，死亡是唯一的逃脱之路。他们考虑自杀的各种选项，制订计划，做笔记，关心实际的方法，仿佛在安排一次外太空度假。他们通常相信，死亡不仅会改善他们的处境，还能解除爱着他们的人的负担（事实通常恰好相反）。最后一类人的自杀基于合理的逻辑。这些人因为身体疾病、精神不稳定或生活际遇的改变，不愿再承受生命的痛苦，他们认为未来可能获得的愉悦已不足以补偿当下的痛苦。他们对未来的预测也许准确，也许并不准确，但他们不被蒙蔽，再多的抗抑郁药或治疗也无法改变他们的决心。【245】
是生存还是毁灭？这个主题被写得最多，而言之有物得最少，没有哪个主题能与之相比。哈姆雷特认为，决定取决于那“有去无还的无人知晓之邦”。然而若有人不惧未知，乐于闯进陌生经验的疆土，这样的人却并不怎么乐于离开眼下这个充斥飞矢投石的世界，到一种一无所知、多有可惧、万事皆堪盼望的状态中去。事实上，“心底的自觉意识确使我们都变成了懦夫；敢作敢为的血性被思前想后的顾虑笼罩，已是病态苍白”。这正是“生存还是毁灭”这一问题的真正所在：心底的自觉意识抗拒毁灭，不只是因为怯懦，还因为心底的意愿：要生存，要紧握控制力，要行其所必行。不仅如此，心智一旦有了自我意识就无法消除，要一个可以内省的生命去毁灭自己是自相矛盾的。正是我们内在的“思前想后的顾虑的笼罩”使我们免于自杀；自杀者可能不仅感到绝望，也短暂地失去了自我意识。即使只是在存在与虚无之间二选一——如果一个人相信死后空无一物，人的精神不过是化学物质的暂时性排布——存在者也无法构想“不存在”：存在者能构想体验的不存在，而非“不存在”本身。我思故我在。心智健康时，我的观点是，在死亡的那一边，也许有荣耀、安宁、恐怖或虚无，但只要还不真的知道那边到底有什么，我们最好还是不要孤注一掷，而要在我们栖居的这个世界最大限度地过好生活。“只有一个真正严肃的哲学问题，就是自杀。”阿尔贝·加缪如是写道。确实，在20世纪中叶，一大批法国人毕其一生探索这个难题，他们以存在主义之名来思考此类问题，而曾几何时，宗教即足以回答它们。
叔本华剖析了这个问题，他写道：“自杀可以被看作一个实验，一个人类抛给大自然并强迫她作答的问题。这个问题就是：死亡会对人的存在，以及人对事物本质的洞察，造成怎样的改变？这是个笨拙的实验，因为要实施这个实验，就要毁灭提出这个问题并等待答案的意识本身。”实施自杀之前，不可能知道自杀的后果。拿一张往返票去死亡那边转一圈再回来，这个主意很有诱惑力，我就经常想自杀后死一个月试试看。一旦面对死亡明显的终结性，面对自杀的不可挽回，人就会退缩。意识让我们成为人，而一般的共识又是，我们所知的意识在死后不大可能继续存在：当问题得到回答时，将被答案满足的好奇心也已不存在。当我不愿意再活着，好奇于死后会怎样时，我也意识到死亡会消灭我的好奇。正是这种好奇让人活下去：我可以放弃生命中的一切外物，但不能放弃我的困惑。【246】
虽然动物本能是活着的主导原因，但在一个世俗社会里，活着的理由仍然难以解释。“人生值得一活，这是为最必需的假设，”乔治·桑塔亚那写道，“如果不这么假设，它就是最不可能得出的结论。”我们必须要考虑折磨我们的种种困扰，但也许更紧要的是人皆有死的事实。死亡如此令人恐慌，避无可避，着实绝望，有些人因此觉得不如早点做个了断。终极的虚无似乎令眼前的一点存在也失去了价值。其实，生命常常隐瞒人皆有死的现实，以此来抗拒自杀。如果死亡不值得骄傲，那是因为它总是被漠视。
我不认为人一定要失去理智才会自杀，尽管我想确实有很多失去理智的人结束了自己的生命，也有很多人是出于不理智的原因而自杀。很明显，对自杀性人格的分析，只能是要么采取回溯的方式，要么在某次自杀未遂之后进行。弗洛伊德自己也说，“我们没有合适的方法来接近”自杀问题。我们必须对这个话题抱有敬畏之心；如果精神分析是门不可能的职业，自杀就是一个不可能的话题。想要去死，真很疯狂吗？这个问题最终是一个宗教问题而非医学问题，因为答案不仅取决于在遥远的死亡一端有什么，还取决于我们把生命看得多高。加缪表示，我们多数人会把避无可避的死亡拖延几十年，这才真的疯狂。生命只是死亡的某种荒谬的延期吗？我相信，总的来说，大多数人在一生中经历的痛苦都多过愉悦，但我们渴望愉悦，渴望愉悦孕育的日积月累的欢乐。但反讽的是，大多数认定永生存在的宗教信仰都禁止自杀，禁止狂热的信徒从悬崖上一跃而下，加入天使的位阶（尽管宗教也会赞颂为信仰牺牲生命，如基督教的殉教等）。【247】
很多珍惜生命的人也赞美自杀的力量。比如普林尼：“活在我们尘世的所有悲苦中，能够自行求死是上帝给人类的最好礼物。”比如1608年，约翰·多恩在《生与死》中写道：“每当苦难来袭，我都知道，这牢狱的钥匙，就在我自己手中，比起我手中的剑，没什么解药能像它这么快地解救我的心灵。”还比如加缪。叔本华宣称：“我们总会发现，一旦生的恐怖超过了死的恐怖，一个人就会结束自己的生命。”我自己也曾在身陷抑郁时，体验过“生的恐怖”排山倒海而来，而当时危险的是，我几乎已经感觉不到对死的畏惧了。然而我相信，我的恐惧只是暂时的，缓和下来之后就可以承受。在我看来，理性的自杀不会是基于当下的行动，而一定取决于对长期情况的精细评估。我信奉理性的自杀，那不是绝望的后果，而是对生命徒劳无谓的回应。问题是，往往很难看出哪些自杀是出于理性，因此我认为，宁可拯救太多生命，也好过让太多人离世。自杀是个众所周知的一劳永逸之法，但针对的往往是暂时的问题。自杀的权利应该成为一项基本的公民自由：不应有人被迫违背自己的意愿而活。而另一方面，自杀倾向常是暂时性的，大量大量的人都很高兴自己被从自杀边缘拉回来，或是受到约束无法自杀。只要我想自杀，我都会希望有人来救我，除非我的确认为余生的喜悦不能抵消悲苦，真的到了这样的地步。
托马斯·萨斯，这位在精神健康界颇具影响力的评论家，主张限制精神科医师的权力。他说：“自杀是一种基本人权。这不是说我们想要自杀，只是意味着社会没有道德权利来用强力干涉一个人做出这一行为的决定。”萨斯认为，如果强制干涉自杀者的行为，就是剥夺了他们的自我、他们的行动的正当性。“结果就是对自杀者严重的幼稚化和非人化。”哈佛大学做过一项研究，把自杀者的病史编辑过后发给医生，请他们诊断。如果不告诉医生这些是自杀者的病史，那么其中就只有22%被诊断为有精神疾病；而如果介绍中包含自杀的信息，诊断为精神疾病的比例就上升到了90%。很明显，自杀倾向让医生轻易地就做了诊断，很可能在一定程度上还会将病人幼稚化——或至少出现些家长式作风。萨斯的观点有一些现实基础，但据此来做临床判断可能是极度危险的。而埃德温·施奈德曼，这位发起自杀预防运动的心理学家，则代表了另一种极端观点。他认为自杀是种疯狂的行为。他写道：“在每一起自杀事件中，至少都有那么一点疯狂，因为在自杀中，思维和感受之间总有某种断裂，这会导致情绪无法被明确标识，或无法被分辨出更细微的意义色彩，也无法把传达给他人。这是一种所思与所感之间的病态‘分裂’。其中存在着对控制的幻觉，存在着疯狂。”这种同义反复式的观点为剥夺一个人的自杀权提供了基础。“自杀不是‘权利’，”施奈德曼针锋相对地反对萨斯的看法，“一如打嗝也不是‘权利’。一个人如果感到不得不做，就会去做。”不过值得注意的是，人有时确实能控制打嗝，比如在公众场合，考虑到有别人在场，就会尽可能克制自己。【248】
自杀的普遍程度十分惊人，而且比抑郁还要更经常被掩饰、杜撰。这确实是巨大的公共卫生危机，令我们不安到宁可视而不见。在美国，每17分钟就有一人自杀。自杀是21岁以下美国人的第三大死因，是美国大学生的第二大死因。例如1995年，因自杀而死的年轻人，比因艾滋病、癌症、中风、肺炎、流行性感冒、先天缺陷、心脏病而死的年轻人的总和还要多。1987—1996年，35岁以下的男性，死于自杀的多过死于艾滋病。每年有近50万美国人因试图自杀而入院。据世界卫生组织（WHO）统计，1998年，世界范围内有2%的死亡出于自杀，超过战争，远远超过谋杀。最近瑞典的一项研究表明，在调查范围内，年轻人的自杀可能性比20世纪50年代提高了260%。躁郁症患者有一半会试图自杀，重性抑郁者有1/5。首次抑郁发作的人尤其可能试图自杀，而经过几轮发作的人一般都学会了在这样的循环中活下去。之前的自杀意图是预测自杀的最有力因素：成功的自杀，约有1/3不是首次；在试图自杀的人中，有1%会在一年内实施，10%会在十年内实施。大约每16次的自杀尝试中，就会有一次成功。
我看过一份文件，声称抑郁人士的自杀可能是不抑郁的对照人士的500倍，同时又称抑郁患者的自杀率是社会通常看法的25倍。我也在另外的地方看到，抑郁会使自杀的可能性提高一倍。谁知道呢？这些比率很大程度上依赖于如何定义抑郁这个狡猾的恶魔。似乎出于公共卫生方面的原因，美国国家精神卫生研究院长期以来堂而皇之、甚至不可谓不科学地说：“几乎所有自杀身亡的人都有达到诊断标准的精神障碍或物质滥用问题。”最近他们把“几乎所有”降为“90%”。对那些自杀未遂的人和自杀者的悲痛亲友来说，这个看法可以帮他们解除一些束缚自己的负罪感。虽然这有安慰效果，也有效地把人的注意力吸引到了与疾病相关的自杀高发上，但这个说法太夸张了，我认识的从事治疗自杀倾向的人，没有一位证实这种说法。【249】
自杀的统计数据比抑郁还要混乱。人们最常在星期一自杀，自杀最经常发生在上午和中午之间，春天是最易自杀的季节；女性在一个月经周期的第一周和最后一周的自杀率很高（这也许可以用激素解释），而在孕期和分娩后第一年里的自杀率较低（显然这对演化有意义，但我们尚未找到明确的化学上的解释）。某个研究自杀的学派热爱比较统计数据，好像从相关性就能推断出因果性似的。其中有些相关性近乎荒谬：我们能算出自杀者的平均体重，或头发的平均长度，但这又能证明什么，有什么用？
伟大的19世纪社会学家埃米尔·涂尔干把自杀从道德领域中抽取出来，置于更理性的社会科学领域。自杀可以分类，涂尔干认为自杀有四种重要类型。利己型自杀发生在无法充分融入所处社会的人身上，无情和冷漠驱使他们永久地切断与世界的关系。利他型自杀源自个体被过度地融入了社会，例如帕特里克·亨利对“不自由毋宁死”这一思想的信奉，就可归入这一分类；利他型的自杀者是一些充满能量、热情和决心的人。失范型自杀是恼怒和厌恶的结果，涂尔干写道：“在现代社会中，社会存在不再受习俗和传统的管束，个体越来越多地被置于彼此竞争的环境中。当他们对生活有越来越多的要求，不是在具体某个方面，而是任何时候都要求比已有的更多，这时，他们就很容易陷入一种渴望与满足失衡的痛苦中，因之而来的不满便会助长自杀的冲动。”查尔斯·布考斯基曾写道“比起已有的生活，我们要的更多”——我们无法避免的失望也许足以令我们结束生命。又或是像托克维尔特别写到的美国式理想主义：“此世不完满的喜悦永远无法满足人心。”而宿命型自杀发生在生活极为悲惨、某种意义上又无法改变的人身上，例如，奴隶的自杀就可以算作宿命型。【250】
临床上已经不再使用涂尔干的自杀分类，但这些分类在很大程度上界定了现代对自杀的看法。与当时普遍的认知不同，涂尔干提出，自杀虽是一种个人行为，但源自社会因素。任何一起自杀事件都是精神病理的结果，但精神病理性的自杀倾向经常出现，似乎就与社会建构有关。每个社会，自杀行为都有不同的语境，但可能每个社会都有一定比例的人自杀。社会的价值和习俗决定了哪些原因会在何种境况下导致自杀。事实上，一些认为自己是因特殊创伤而轻生的人，经常就表现出他们的社会中会驱使人走向死亡的某种倾向。
虽然很多没有意义的统计数据将自杀研究搅得杂乱无章，但仍可看出一些有意义的趋势。发生过自杀的家庭，其他成员自杀的可能远高于其他家庭。这部分是因为家人的自杀令其他成员想到了未曾想过的可能。也因为所爱之人竟然消灭了自己，这令活下去成了几乎无法忍受的痛苦。有位母亲，她的儿子上吊自杀了，她对我说：“我感觉就好像手指被猛然关上的门夹住了，而我永远停在了尖叫中。”还有可能是因为在所谓的基因层面，自杀会在家族中传递。对收养家庭的研究表明，自杀者的血缘亲属比收养亲属更常有自杀倾向。同卵双胞胎的自杀倾向通常相同，即使他们一出生就被分开，完全不了解对方；异卵双胞胎则不会如此。单一功能的“自杀基因”不会有遗传上的选择优势，但引起抑郁、暴力、冲动、攻击性的多种基因组合在一起，可能就会形成某种基因地图，它既可能是自杀行为的某种预兆，也可能在一些特定的情况下带来优势。
在社会群体中，自杀也会“繁殖”。自杀的传染性毋庸置疑。如果一个人自杀了，就常有一批友人、同侪会效仿，青少年尤其如此。自杀的地点会一次次发生自杀，似乎带着死者的诅咒：旧金山的金门大桥、日本的三原山、铁路线的特定路段、帝国大厦等等。自杀最近流行于得克萨斯州的普莱诺、马萨诸塞州的莱明斯特、宾夕法尼亚州的巴克斯郡、维吉尼亚州的法尔费克斯郡，以及美国很多看似“正常”的社区。对自杀的公开描述也会引发自杀行为。19世纪初，歌德的《少年维特之烦恼》出版，结果欧洲到处都有模仿故事主角的自杀。每当媒体披露了一则重大的自杀事件，自杀率都会上升。例如，玛丽莲·梦露自杀后，紧接下来的一段时间里，美国的自杀率上升了12%。如果你在饥肠辘辘时看到一间餐馆，就很可能走进去；如果你已有自杀倾向，又看到了一则自杀的消息，就很可能会走出最后一步。看来，减少对自杀的报道会降低自杀率，这点显而易见。最近有证据表明，哪怕是出于最大好意的自杀预防项目也常会把自杀的想法带给某个脆弱易感的群体，这样的项目很可能反而提升了自杀率。但这些项目仍有帮助，有助于人们意识到自杀常是精神疾病所致，而精神疾病可以治疗。【251】
与流俗的迷思不同的是，谈论自杀的人最可能自杀。试过自杀的人还可能再试，事实上，预测实际的自杀，最佳指征就是之前是否有过自杀企图。但没人充分利用这一事实。玛莉亚·欧肯多在1999年对治疗的研究中指出：“虽然临床医生可能用自杀史作为预测未来自杀可能性的指标，但有自杀未遂史的病人相比其他患者，并未得到更多的治疗。这些病人有较高自杀风险，并联合既往的自杀行为导致的重性抑郁，但还不清楚治疗不足是因为他们所处的风险未被发现，还是因为尽管医生认识到了他们的易感性显著提高，却没有给他们充分的躯体治疗。”
尽管流行的存在主义观点引人入胜，但现实中的自杀并不纯洁精美、饶有形而上的意味，而是凌乱悚人、充满形而下的意味。我听过一种说法，重性抑郁“反正也是活生生的死亡”。“活生生的死亡”绝不美好，但终归不像绝对的死亡，总还有改善的余地。自杀的终结性令这一问题超越了本书的其他所有论题。抗抑郁药遏制自杀的能力急需衡量，以开发适当的药物。行业研究者发现，自杀倾向很难监测，特别是累积性的自我放弃通常也不会发生在所谓“长期”对照研究的12周期间。SSRI是世界上最常见的一类抗抑郁药，但没有一种SSRI接受过防自杀效能方面的监测。在其他药物中，锂盐接受的测试最为严格：自行停止锂盐治疗的双相障碍患者，自杀率会提高16倍。有些药会减轻抑郁，但可能提高自杀的动机，因为这些药会整体提升一个人的动机；药物能减轻抑郁的麻木迟缓，但同时可能启动自我毁灭的机制。要将这种促成效应和因果关系区分开来看待，这很重要。我不认为一个人自杀会是药物的直接结果，除非他强烈的自杀倾向已经持续了一段时间。在给病人开出具有活化效应的抗抑郁药之前，应该先做细致的访谈。电痉挛疗法可以立刻减轻急性的或妄想性的自杀冲动。一项研究表明，对于同样严重的抑郁患者，接受药物治疗的人，自杀概率比接受ECT的患者高9倍。【252】
与涂尔干大约同一时期，弗洛伊德提出，自杀常常是对他人的谋杀冲动转向了自身。心理学家埃德温·施奈德曼新近说，自杀是“180度的谋杀”。弗洛伊德提出，“死之本能”总是与“生之本能”处在不确定的平衡中。这种魔力确实存在，也必然要为自杀负责。弗洛伊德写道：“这两种本能或彼此对抗，或相互结合。因此，进食的行为是要毁灭食物，而最终目标又是与食物融合为一体；性行为是一种攻击行为，目的却是要最为亲密地结合。两种基础本能同时发生，又相互对抗，由此产生了生命现象的所有变化形式。”这里，自杀就是生存意愿所必需的对立面。卡尔·门宁格写过大量关于自杀的文章，他说自杀需要同时有“杀人的愿望，被杀的愿望，以及死的愿望”。依此思路，G. K. 切斯特顿写道：
杀人者杀一个人，
自杀者杀所有人。
对他自己而言，他抹去了整个世界。
面对为之准备不足的慢性压力，我们依赖并过分使用着神经递质。急性压力激起的神经递质涌动，无法在更持久的压力中保持不跌落。因此，经历着慢性压力的人更易耗尽神经递质。自杀性抑郁会有显著的神经生物学特征，可能引起自杀行为，或者只是反映了自杀倾向。真正的自杀企图通常由外界压力引起，往往包括饮酒、罹患急性疾病、遭遇负面生活事件等情况。一个人自杀倾向的程度，是由性格、遗传、童年和养育经历、酗酒或其他物质滥用、慢性疾病、胆固醇水平等决定的。关于自杀者大脑的信息，大部分来自尸检。自杀者的某些关键脑区，血清素水平较低。他们有过量的血清素受体，这可能反映了大脑试图弥补过低的血清素水平。在与抑制有关的区域，血清素水平显得尤其低下，这一缺陷可能营造出一种强劲的自由，让人受到情绪影响而冲动行事。被难以驾驭的攻击性所控制的人，同一脑区的血清素也偏低。冲动的谋杀犯和纵火犯比大多数人的血清素水平都低，也低于非冲动型的谋杀犯和其他罪犯。动物实验表明，血清素较低的灵长类动物与其他同类相比，更有可能冒险，也更具攻击性。压力既会导致神经递质的渗漏，也会过量产生分解这些递质的酶。尸检显示，自杀者脑内的去甲肾上腺素水平有降低，虽然这一结果的一致性不及对血清素的研究结果。分解去甲肾上腺素的酶显示出过量的存在，而令肾上腺素发挥功能的化学物质则数量不足。从功能性方面来看，这一切意味着，如果关键脑区的重要神经递质处于低水平，人就处于高自杀风险之中。这是约翰·曼反复得出的一致结果，曼是自杀研究的领军人物，在哥伦比亚大学工作，他使用了三种不同的方式测量了自杀倾向患者的血清素水平。在瑞典卡罗琳医院工作的玛丽·奥斯贝格从上述材料中推衍出了临床意义。她在一项开拓性研究中追踪了之前有过自杀企图且血清素水平较低的患者，其中有22%在一年内又实施了自杀。后续研究表明，抑郁者的自杀率是15%，而血清素低的抑郁者自杀率为22%。【253】
既然压力导致血清素渗漏，低血清素会提高攻击性，而高攻击性又会引发自杀，那么不难想象，压力型抑郁是最易引发自杀的类型。压力引发攻击性，是因为攻击性常是应对短期威胁从而降低压力的最好方式。然而攻击性没有明确的指向，虽然在与袭击者战斗时有用，但也会转向自身。攻击性似乎是一种基础本能，而抑郁和自杀倾向是更为复杂、更为晚成的认知冲动。从演化的角度来说，学习自我保护行为的理想特质，是与学习自毁行为的不良特质纠缠在一起的。自杀的能力是一种负担，这种负担与意识相伴而生，而正是意识将我们与其他动物区分开来。【254】
遗传可能决定了血清素的低水平。现在已经知道，设定色氨酸羟化酶水平的基因与高自杀率明显相关。不只是精神疾病相关的基因，冲动、攻击性、暴力等的基因也都会在相关方面打开高风险的闸门。有动物实验研究了成长过程中母亲缺席的猴子，结果表明，养育的剥夺会降低特定脑区的血清素水平。早期的虐待似乎会永久性地降低血清素水平，从而增加自杀的可能（更不用说虐待会引起认知层面的抑郁问题）。物质滥用会进一步降低血清素水平，也会降低胆固醇，这很有趣。关于儿童：由酒精或可卡因导致的胎儿神经性损伤，可能会使将来的儿童易患情绪障碍，进而引发自杀；缺乏母亲的关注可能会剥夺儿童早期发展的稳定性；节食也对儿童大脑有不良影响。男性的血清素水平低于女性，因此，一个处于压力下的男性，如果有低血清素的遗传倾向，成长过程中又缺乏父母关爱，滥用物质，胆固醇水平也低，那么就符合高风险自杀者的画像。对于这样的个体，提升血清素水平的药物就是防止自杀的良方。探测相关脑区血清素活动水平的脑扫描技术还不存在，但也许很快就会问世，有了这样的技术，也许就可以估测一个人自杀的可能性。更高级的脑成像技术也许最终能让我们查看抑郁者的大脑，估测谁可能自杀。我们还有很长的路要走。“对想要把脑内、神经突触上化学物质相互作用的复杂性减到最低的科学家来说，”凯·贾米森在她关于自杀的大作中写道，“这会是一个弥天大错，相当于早些时候的原始观点——引发心智错乱的是魔鬼的符咒或过量的雾气——在20世纪末的等价物。”
有证据表明，自杀率可以被外部因素控制：在难以获得枪支和巴比妥盐的地区，自杀率显著低于其他地区。现代科技令自杀比以往任何时候都更容易，痛苦也更小，这极其危险。当英国把燃气从致命的焦炉煤气换为毒性更小的天然气后，自杀率降低了1/3，与燃气相关的自杀从每年2368起降低到11起。如果自杀倾向会以冲动的方式表达，那么减少随手可得的结束自己生命的方式，就会避免冲动成为现实。美国是世界上唯一一个主要自杀方式为枪支的国家。在美国，每年用枪自杀的人比被枪击谋杀的人都要多。十个枪支管控法规最不严格的州与十个最严格的州相比，前者的自杀率是后者的两倍。1910年，在维也纳精神分析学会的一次会议上，大卫·E. 奥本海姆说：“装弹的手枪会明确地催促主人去实现自杀的想法。”1997年，约有1.8万名美国人开枪自杀，回应了那个催促的声音。技术会因地点、年龄、处境而各不相同。在中国，大量妇女喝农药化肥自杀，因为这些东西非常容易获取。在印度旁遮普，一多半的自杀者跳到行驶的火车前结束自己的生命。【255】
自杀常是展现了躁狂——抑郁情绪光谱中的抑郁一端，而这常用来解释高度成功者的高自杀率。成功者也倾向于为自己设下高标准，即使获得了自己的最高成就，也常常失望。自我检视、思维反刍也可能引起自杀，这在艺术家和其他富有创造力的人中很常见。但成功商人的自杀率也很高：似乎让人成功的一些特质也让人有自杀倾向。科学家、作曲家、商业高管的自杀率比一般人高5倍；而作家，特别是诗人，自杀率还要更高。
约有1/3实现了的自杀和1/4的自杀企图是由酗酒者实施的。酒醉或药物正在起效时，自杀者的自杀企图要比清醒时更可能成功。15%的重度酗酒者会自行了断。卡尔·门宁格把酗酒称为“一种自毁的形式，用于避免更大的自毁。”对一些人而言，正是这种自毁性引起了自我毁灭。
进一步的探查更为微妙。我深陷抑郁时曾拜访一位精神科医师，当时我希望找他做治疗。他对我说，只要我承诺在治疗期间不自杀，他就接治我这个病人。我觉得，这有点像一个传染病专家同意治疗你的肺结核，前提是你永远不再咳嗽。我至今也不觉得那时的想法只是天真。有一次参加完一个脑成像的会议，我在乘飞机回家路上被拉入了一段谈话，对方看到我在翻看一本关于抑郁的书。“我对你在读的东西有点兴趣，”他说，“我自己也得过抑郁。”我合上书，听他讲自己的精神疾病史。他曾因严重抑郁两度入院。他有一段时间在服药，但这一年多都感觉不错，就停了药。他也不再做心理治疗，因为他已经解决了过去折磨他的问题。他曾因持有可卡因两次被捕，也曾短暂坐牢。他和父母联系不多，女朋友甚至不知道他得过抑郁。当时正是早上10点30分，他跟空乘要了一杯加冰威士忌。【256】
“你经常跟陌生人说自己这么多事吗？”我尽可能温和地问他。
“嗯，有时会，”他承认，“有时我觉得跟陌生人说比跟熟人说更容易。你明白吗？没那么多评判什么的。但也不是任何陌生人——好像我对人有种感觉，我就是知道有的人合适，可以聊这些。就像我坐在你旁边就有这种感觉。”
冲动。不顾后果。“你拿过超速罚单吗？”我问他。
“哇哦，”他说，“你是会读心术什么的吗？我一直都有好多超速罚单，事实上我的驾照还被吊销过一年。”
如果我刚参加过一个心内科的会议，旁边坐着一个300磅的男士吞云吐雾，大嚼黄油棒，还诉苦说胸痛放射到了左臂，我可能觉得警告他正处于真正的危险中没什么不合适。但告诉一个人他有自杀风险，困难得多。我绕着这个话题打转，建议这位新朋友继续服药，告诉他最好跟一位精神科医生保持联络以防复发。有句话，某种社交惯例让我说不出口：“你也许现在感觉不错，但你正朝自杀的方向发展，必须马上采取预防措施。”
自杀的动物模型并不完善，因为我们推测动物并不理解自己的终有一死，也无法自寻死路。你无法渴求自己不理解的东西：自杀是人类为自我意识付出的代价，其他物种中不存在可资比较的形式。然而，这些物种中有些个体确会有意伤害自己，如果面对超量的变化无常，它们还会反复自伤。一直处于拥挤环境中的大鼠会咬断自己的尾巴。恒河猴如果不是母亲抚养长大，会在约5个月大时开始有自伤行为，哪怕再把它们放入猴群，这种行为也会持续一生。在这些猴子的一些关键脑区，血清素表现为低于正常水平：生物因素再次与社会因素相关起来。有一次我听说马戏团的一只章鱼自杀了，惊讶不已。这只章鱼惯于表演把戏来换取食物奖励。马戏团解散后，章鱼就被养在一只鱼缸里，没人再注意它的把戏。它的颜色渐渐消退（章鱼的色调变化会表达内心的状态），终于，它最后做了一套表演，没得到奖励，于是用尖嘴重重地刺伤了自己，就这样死去了。【257】
考虑人类模型后，最近的研究发现，自杀和父母的死亡有紧密的联系。有一项研究提出，在最终自杀的人里，有3/4在童年时经历过某位至亲，多数时候是父母一方的死亡，因而受到创伤。在人生的早期无力处理这样的丧失，会导致他们整个一生都无力处理丧失。失去父母的少年往往会内化指责，终止自我价值感。他们可能也会放弃自己的客体恒常感（sense of object constancy）：如果一个人如此依赖的父母都可以说不定哪天就这么消失了，那还有什么可以信任？统计数字也许有所夸张，但显而易见的是，在同样的条件下，一个人丧失的越多，就越可能毁灭自己。
在生命早期的自杀非常普遍。在美国，每年有5000名18—24岁的人结束自己的生命，而试图自杀的则至少有8万名。在20—24岁的美国人中，每6000人就有1人自杀。自杀在年轻人中出现得越加频繁。在15—24岁的美国人中，自杀是排名第三的死因。这个年龄段的自杀率为何一路攀升，目前尚无共识。乔治·豪·科尔特曾写道：“针对青少年自杀这场‘大流行病’，有诸多的解释：美国道德神经的松懈、核心家庭的解体、学校压力、同辈压力、父母压力、父母倦怠、儿童虐待、药物、酒精、低血糖、电视、音乐电视、流行音乐（摇滚、朋克、重金属，取决于是哪个十年）、滥交、下滑的教会出席率、暴力的增长、种族主义、越南战争、核战的威胁、媒体、无归属感、物质的不断丰富、失业、资本主义、过度自由、厌倦情绪、自恋、水门事件、政府的幻灭、英雄的缺席、自杀的电影、太多的自杀讨论、太少的自杀讨论。”对自己的学业有很高期望的青少年，如果没有达到自己或父母的期望，可能就会自杀：学业优良的青少年，自杀情况比他们抱负较小的同辈更为普遍。青春期开始时及随后几年的荷尔蒙失调，也是青少年自杀的重要先决因素。【258】
实施自杀的青少年常常是被保护着的，没见过死亡的凄凉。他们很多人似乎相信死亡不是意识的完全终止。在一所发生传染性自杀的学校里，一名自杀的学生在自杀前说，他还活着但朋友却死了，这让他觉得怪异。1999年我拜访了格陵兰岛的一座小城，那里曾发生过奇怪的死亡。有一名学生自杀了，很快十几名学生跟着自杀。其中一名自杀追随者在自杀前一天说，他很思念他已经不在人世的朋友，似乎他结束自己的生命是为了抵达朋友去的地方。越是年幼，就越可能相信自杀企图不会导致死亡，于是可能用自杀企图来惩罚别人。我母亲曾经用我小时候的话来取笑我：“我要去吃虫子，然后我就会死，然后你就会为对我不好而难过。”这些行为，无论有多少操纵人心的性质，都至少是在大声呼救。自杀未遂的青少年都需要我们温柔的关注。他们确实面临严重的问题，即使我们不理解，也必须接受问题的严重性。
虽然青少年时段有着突出的自杀峰值，但最高的自杀率出现在65岁以上的年龄段，而其中85岁以上的白人男性，更是每2000人就有1人自杀。有一种倾向让人非常难过，就是觉得老年人的自杀比之青年人较不足惜。绝望到了死亡的程度，无论影响的是谁，都极具毁灭性。毫无疑问，每活一天，死亡都更近一点；但如果说每活一天，一个人的自我毁灭就更可接受，这样的主题变奏就太过诡异了。我们倾向于认为老年人的自杀是理性的，但事实上，这常是精神疾患未获治疗的结果。不仅如此，老年人一般而言对死亡有着丰富的理解，青年人自杀是为了逃避生活，寻求不同的体验，而老年人则倾向于将死亡看作一种终极状态。他们知道自己在做什么：在这个人群中，未遂的自杀远少于年轻人。老年人会用特别致命的方法自杀，而且较任何其他人群而言，都更少提前流露意图。离婚或鳏居的老年男性是自杀率最高的人群。他们很少寻求针对抑郁的专业帮助，通常会把自己的负面感受当作是对生命不断消逝的真实反映。【259】
除了显性的自杀之外，很多老年人会采取慢性自杀行为：他们选择不进食、不照顾自己、放任自由，让身体完全崩溃。退休后，他们任由活动频率下降，很多时候还因贫穷或社会地位低下而完全放弃娱乐活动。他们把自己孤立起来。他们会患上抑郁且形式较为严重，比如有动觉问题、疑病症、偏执，同时身体开始也严重衰退。抑郁的老年人中，至少一半有部分幻觉性的身体不适，在自杀之前的阶段，他们常会认为自己比实际状况更无力，更难治。
自杀的报告率长期偏低，部分是因为一些自杀者伪装了自己的行为，部分是因为活着的亲友不愿意承认自杀的现实。希腊是全世界自杀报告率最低的国家之一，这不仅反映了这个国家阳光明媚的气候和宽松的文化环境，同时也是由于希腊教会规定自杀者不得葬入圣地。这是在希腊不报告自杀的特殊原因。社会羞耻度越高，自杀就报告得越少。还有很多情况可以称作无意识自杀：一个人生活得漫不经心，不慎丧命——可能因为轻微的自杀倾向，也可能只是莽撞。自我毁灭和自杀之间的界限可能很模糊。任由身体朽坏而不加维护，即是自杀倾向的原初形态。有些宗教会区分主动和被动的自毁：在绝症的最后阶段不再进食也许无可指责，但若过量服药就是罪孽。不管怎样，世上的自杀都比你想得多得多，无论你是怎么想的。
自杀的方式惊人地多。凯·贾米森在《夜幕疾坠》中列出了一些奇特的办法，比如喝滚水，扫帚把插进喉咙，缝衣针刺进小腹，狼吞虎咽地吃皮革和铁，跳入火山，把火鸡屁股刺进喉咙，吞炸药、滚烫的煤块、内衣、床单，用自己的头发勒死自己，用电钻在头上钻洞，不穿保暖衣物走进雪地，把脖子放进老虎钳，安排自我斩首，把花生酱或蛋黄酱注射进血管，开轰炸机撞山，在皮肤上放黑寡妇蜘蛛，在醋缸里淹死，在冰箱里窒息，喝酸液，吞爆竹，在身上放水蛭，用念珠勒死自己。在美国，最通常的方法是最显见的那些：枪支、药物、上吊、跳楼。【260】
我从未在强大的自杀想象面前束手就擒。我常想到自杀，在我抑郁最严重时，自杀的念头总是挥之不去；但这念头倾向于停留在脑海里，笼罩在不现实的光影中，就像孩子想象自己年老时那样。状况恶化时我会知道，因为这时我想到的自杀方式花样繁多，某种程度上也更为暴力。我的想象不包括药柜里的药片，甚至也不包括保险柜里的枪，而是在想如果割腕，用吉列剃须刀刀片和用美工刀哪个更好。我甚至还测试过一根横梁够不够结实，用来上吊行不行。我还计算过时机：我什么时候会一个人在家，哪个时段可以把计划顺利完成。在这样的情绪下开车时，我常会想到悬崖，但接着就想到安全气囊，想到可能伤到其他人，而且这种方式总是让我觉得太过一团糟。这些想象都栩栩如生，非常痛苦，但至今为止也还只是想象。我有过一些算是近乎自杀的鲁莽行为，也常常想死。我在低落时会想象自杀来玩，就像心情好时也会想象弹钢琴来玩一样，但这些想象从未脱离我的控制，也没太转变为可以实现的现实。我有过摆脱生命的想法，但没有过要抹除我自身存在的冲动。
我能想象，假如我的抑郁更为严重或持续更久，我会有更主动的自杀倾向，但除非有确凿无疑的证据说我的状况无法好转，否则我应该不会自杀。自杀虽然会平息当下的痛苦，但多数情况下是为了回避未来的痛苦。我天生有种强烈的乐观主义，遗传了父亲家族的特点。或许完全是出于生化原因，尽管我的负面情感有时难以承受，但我从未觉得它们一定无法改易。我还记得在抑郁的低点时，有怎样奇怪的未来全然无望之感：搭乘小飞机时我感到了不合时宜的轻松，因为我真的不在乎我是机毁人亡，还是飞抵了目的地。当风险出现时，我就会愚蠢地以身涉险。我把尝试毒药当成游戏，只是不会专门去寻找或制作毒药。我有一位受访者多次自杀未遂，他告诉我，如果我连割腕都从未试过，我就不算“真”抑郁。我选择不加入这种独特的比赛，但我确实见过有人承受巨大的痛苦，却从未想过自杀。【261】
1997年春天，我第一次跳伞，是在亚利桑那州。跳伞常被说成是“准自杀”行为，如果我真的死于跳伞，我想在亲朋好友的观念中，这铁定与我的情绪状态有关。但这似乎不像是自杀冲动，反而像是求生冲动——我相信很多准自杀行为都是如此。我去跳伞是因为能做到这事让我感觉很棒。与此同时，因为我把自杀的想法当成一种消遣，我也打破了自己与自毁之间的重重阻隔。跳出飞机的时刻我并不想死，但我已不像患抑郁前那么害怕死亡，也就无须严格地回避死亡。那以后我又跳了好几次伞，在经历了那么多无端的恐惧后，从这种大胆中获得的喜悦简直无法计量。每次站在机舱门边，我都感到真实的恐惧带来的肾上腺素涌动，这就像真实的悲痛一样，这些简单的真实对我而言无比珍贵。它提醒我这些情感究竟是什么。接着是自由坠落，是俯瞰纯净的田园，是势不可挡的失重无力、美与速度。然后就是谢天谢地的发现：哦，降落伞在的。伞篷打开后，上升的气流猛地阻止了坠落，我似乎在不断飘离地球，好像一位天使忽然来拯救我，带我飞向太阳。然后我又开始下落，非常非常缓慢，像是活在一个宁静的多维世界里。发现自己信任的命运不负所望，真是十分美妙。而发现这个世界可以支持我最冒险的实验，即使是在坠落中也感受到被这世界紧紧拥抱，真是莫大的喜悦。
我第一次强烈地意识到自杀大概是在9岁。我弟弟的同学的爸爸自杀了，我们在家谈到了这件事。他站在家人面前，说了些非同寻常的话，然后纵身跳出窗外。他的妻子和孩子们就看着他的身体在几层楼下变成一具没有生命的躯壳。“有的人就是会遇到自己解决不了的问题，直到最后无法忍受继续活下去，”我的母亲解释道，“而你一定要坚强地过完这一生，一定要活下去。”反正我当时并不理解这件事的可怕之处，反而感到奇异迷人，几乎有种色情的意味。
上高二时，一位我最喜欢的老师开枪射了自己的头。人们在他的车里发现了他，旁边有本翻开的圣经，警察没注意翻开的是哪一页就给合上了。我还记得我们在晚餐时谈论此事。那时我还没有失去过至亲之人，所以他自杀而死这件事，对当时的我并不像后来回想时那么深刻。那是我第一次直面死亡这件事。我们聊怎么没人知道圣经翻到了哪页，这失意的结局折磨着我内心的某种文学情感，比我这生命本身的逝去对我的折磨还多。【262】
在我大学一年级时，我女友的前男友的前女友在学校跳了楼。我不认识她，但我知道自己包括在一条有她在内的“拒绝链”之中，这令我对这位陌生人的死感到内疚。
我大学毕业后几年，有位熟人自杀了。他喝了一瓶伏特加，割了腕，显然不满于过慢的血流速度，于是又爬上他纽约的公寓楼顶，从上面跳了下去。这一次我很震惊。他天性讨喜，聪慧英俊，是那种我偶尔会忌妒的人。当时我在为本地报纸撰稿。他常常一早就从一家通宵报亭买上一份，每次我发表了什么，他总是第一个打来电话祝贺我。我们不算亲密，但我永远记得那些电话，记得他那些有点儿过于崇拜的赞扬之词。他也会表现一些伤感，因为他对自身的职业发展彷徨不定，而他觉得我很清楚自己在做什么。这是我在他身上注意到的唯一忧郁之处。除此之外，我都觉得他是个开朗乐观的人。他很喜欢派对，事实上，他组织的派对都很棒。他认识的人都很有趣。为什么这样的一个人会割腕跳楼？他的精神科医生前一天还见过他，也搞不清楚这个问题。这时，是否还回答得出什么理由？这件事发生时，我还认为自杀是有逻辑的，哪怕是有缺陷的逻辑。
但自杀没有逻辑。曾与此种急性抑郁战斗过的劳拉·安德森写道：“为什么总得有个‘理由’？”给出的理由很少能充分解释发生的事。寻找线索、起因、类型，这是精神分析师和好友的任务。读过一系列自杀名录后，我就这样认为了。这些清单像越战退伍军人纪念碑的名单一样长，一样痛苦（而越战期间死于自杀的年轻人比死于战斗行动的更多）。临近自杀前，每个人都遭遇了某种急性创伤：被丈夫辱骂，被爱人抛弃，严重的自伤，至爱因病去世，破产，车子撞毁，有人只是某天醒来后就再也不醒来，有人痛恨周五的晚上。如果他们自杀了，这是因为他们有自杀倾向，而不是因为自杀是此种所谓推理的显见后果。医疗体系坚称精神疾病和自杀必然相关，而哗众取宠的媒体常暗示精神疾病并不会真正地影响自杀。这让我们能放心地指出自杀的原因。如果说急性抑郁总是来自不管什么事件的触发，那么自杀的原因就把这一逻辑推向极端。这里没有明确的界线。你有多强的自杀倾向才会去企图自杀，有多强的自杀倾向才会实施自杀，一种意向什么时候会变成另一种？自杀可能确实是（按WHO的说法）一种“造成致命后果的自杀性行动”，但在这后果背后，又有哪些有意识或无意识的动机？高风险的行为，从故意把自己暴露在可感染HIV的环境中，到挑起他人杀人的怒火，再到冰暴时滞留室外，这些都常是准自杀行为。自杀企图的范围则从有意识、有目的、完全故意的目标导向性行为，直至最轻微的自毁行动。凯·贾米森写道：“矛盾的心理会逐渐积蓄成自杀的行为。”A. 阿尔瓦雷斯写道：“自杀的借口多是随口一说，充其量不过是为生者减轻内疚，安顿心灵，激励社会学家继续无休止地去追寻令人信服的类型和理论。这些借口就如同触发大战的边境小摩擦。促使一个人自行了断的动机，其实在其他地方，属于那个人的内在世界，迂回，矛盾，宛若迷宫，多数都在视野之外。”加缪写道：“报纸上经常说起‘个人悲痛’或‘无法医治的病症’，这些解释都有道理。但我们得知道，这个绝望的人是否在同一天受到了哪位朋友的冷漠对待，这位朋友才是有罪之人，因为这足以让所有悬置着的怨恨和厌倦尘埃落定。”批判理论家朱莉娅·克里斯蒂娃描述了时机的深刻随机性：“遭到背叛，致命的疾病，某些意外或残疾突然把我拉出正常人的正常生活，或是落到某个我爱的人身上并且也产生了同样激烈的影响，或者……我还能再说什么？每天都有无尽的不幸压在我们身上。”【263】
1952年，埃德温·施奈德曼在洛杉矶创办了第一所自杀预防中心，试图找出关于自杀的实用（而非理论上）的思维方式。他提出，自杀是爱意受挫、控制感破碎、自我形象受创、悲痛以及愤怒的结果。“自杀的剧本几乎像是会自我写就，似乎有自己的心灵。这迫使我们清醒地意识到，只要人可以成功地掩饰自己，无论是有意还是无意，就没有任何自杀预防项目可以百分百成功。”凯·贾米森在感叹“心灵的私密是道穿不透的屏障”时，说的就是这种掩饰。【264】
几年前，我另一位大学同学结束了自己的生命。这次事件一直都算很特殊，从某些方面看，他的自杀更容易解释。在他死前几周，我收到了一条他的短信，一直想回电话约他吃个午饭。后来我应邀和几位我们共同的朋友小聚，聊到某个话题时我想起他，于是问：“有人最近跟某某联络过吗？”“你还没听说吗，”一位朋友答道，“他一个月前上吊自杀了。”出于某种理由，这对我来说是最糟糕的画面。我能想象他割腕伤口的样子，能想象他跳楼后身体摔得四分五裂。但他吊在一根横梁上，像个钟摆似的摇晃？这画面我怎么也想不出。我知道如果我回电话，约他吃午饭，可能也无法拯救他的生命，但自杀会激起周围的一切内疚：假如见了他，我也许就能发觉一些线索，就能做点什么。这样的想法在我脑海中挥之不去。
之后，我父亲一位商业伙伴的儿子自杀了，然后我父亲一个朋友的儿子自杀了，然后是我认识的另两个人，然后是朋友的朋友。自写作本书以来，我听到不少人失去了兄弟、子女、爱人、父母。也许我们有可能理解让人走向自杀的那些路径，但自杀真正发生的那一刻，采取最终行动时的那个心态，依旧无法理解，令人惊骇，怪异得让人觉得好像从来都未真的了解过自杀的那个人。
写作本书的过程中，我听说了很多自杀的消息，部分是因为我所接触的各个圈子，部分是因为既然我做了这么多研究，人们就希望从我这里找到些智慧或洞见，但实际上我完全没有。有位19岁的朋友克里茜·施密特，是在震惊下打电话给我的，她在安多弗学院的一名同学在宿舍后面的楼梯间上吊自杀了。这位男生被选为班长，因被抓到喝酒（17岁）而遭撤职。他发表了卸任演说，得到了大家的起立鼓掌，之后就结束了自己的生命。克里茜和他只是点头之交，但在学校，这男生算是身处红人圈，而她有时会感到这圈子排斥着她。“开始一刻钟我都还不太相信，”克里茜在邮件里写道，“然后我就开始流泪。我想我同时感受到了很多东西：生命被主动切断，这让我有种无法言表的悲伤；对学校也很愤怒，这地方真是无聊到窒息，因为喝酒就对这男生做了这么重的处罚；而最强烈的，可能是恐惧，害怕自己哪天也觉得要在自己宿舍的楼梯间上吊。为什么我在学校的时候没去结识这男生？为什么我觉得自己是唯一糟糕、唯一悲惨的人，明明这个学校里最受欢迎的男生也会有如此多的相同感受？为什么竟然没人注意到他身上背着这等重负？大学二年级，所有这样的时刻，我都躺在宿舍，感到深深的悲痛和困惑，为我周遭的这个世界，为我过着的生活……那，我现在还好好的。我知道我不会走出最后那一步，我确实知道。但我离那一步很近，能感到那至少是一种可能。到底是什么——勇敢，病态，孤寂——能把一个人推过那条终极的、致命的边缘？我们什么时候会情愿舍弃生命？”第二天她又补充道：“他的死搅起了、凸显了所有那些未被回答的问题，这些问题我必须要问，但同时又找不到答案，这带来的悲哀我现在几乎难以承受。”这在本质上就是自杀者留给生者的灾难：不只是失去了某个人，还失去了劝说这个人采取不同行动的机会，失去了联系的机会。每个人都最渴望联系的，就是自杀的人。“要是我们早知道该多好”，这样的恳求属于自杀者的父母，他们绞尽脑汁想弄明白自己的爱到底在哪儿出了问题，让这样的事出人意料地发生，想弄明白他们本可以说些什么。【265】
但没什么可说的，说什么也无法平息自毁者的孤寂。凯·贾米森讲到自己有一次思维和情绪都很混乱，于是生了自杀的企图，那是个痛苦的故事：“别人付出的爱很多很多，但都没用。无论家人多么关怀，工作多么美妙，都不足以克服我感受到的痛苦和无望，爱情无论多么浪漫热烈也都毫无影响。没有任何生机和温暖能穿透我的外壳。我知道我的生活摇摇欲坠；而且我坚信，如果没有我，我的家人、朋友、病人会过得更好。反正我也没剩多少生机了，我想我的死可以省得大家把精力和好意浪费在徒劳的差事上。”认为自己是别人的负担，这种想法并不少见。有位自杀的男性在遗书中写道：“我反复想过后认为，如果我死了，对亲友的伤害会少一些。”
巨大的惨况不会让我想自杀，但在抑郁中，偶尔有些小事会把我压垮，让我有种荒唐之感。厨房里堆满了脏盘子，我却没力气洗。要么我干脆自杀算了。或者——看，火车来了，我可以索性跳到铁轨上。我要跳吗？但我还没下定决心，火车已经进了站。这些思绪就像清醒梦，我能看到它们的荒谬，但我知道它们是存在的。我不想死于这些思绪，也不想诉诸暴力，但从某种疯狂的角度来看，自杀似乎让事情变得简单。如果我自杀了，就不用再修补房顶、剪刈草坪，也不用再去淋浴。哦，想想看，再也不用梳头该有多好。与这种突发自杀倾向的对话让我相信，它更可能发展成自杀企图，而不太会是我抑郁最严重时的那种彻底绝望。它是突然然闪现在脑海中的一条出路。它虽然常出现在令人不快的情境中，但其实不是忧郁的感受。我也知道那种想要抹杀抑郁，但除了抹杀那个深受抑郁折磨的自己之外无计可施的感觉。诗人埃德娜·圣文森特·米莱写道：【266】
我真的，必须与你——痛苦——共存吗？
共度我的全部人生？分享我的炉火，我的卧榻，
分享——哦，最糟的事！——同一个头脑？
我喂养我自己时，也在喂养你？
喂养自己的悲惨处境，终会疲惫到不堪承受。而那种无助带来的乏味，那种无法超脱，会把人逼得只想斩除痛苦，顾不上拯救自己。
写作本书的过程中，我曾与许多自杀幸存者交谈，其中一位特别令我惊惧。他自杀未遂的第二天，我在医院与他见面。他事业成功，富有魅力，婚姻幸福，住在美国一个海岸城市的优雅郊区，在一家顾客盈门的餐厅担任主厨。他本是受着周期性抑郁之苦，但两个月前停了药，认为不吃药也没问题。他没有告诉任何人停药的计划，但在完全停药前的几个星期，一直在适当地降低药量。开头几天他感觉还不错，但之后就开始不断出现明确的自杀念头，独立于其他的抑郁症状。他继续去工作，但头脑里总是冒出自我了结的想法。终于他下了决心，相信这么做有个好理由，那就是世界没有自己会更好。他处理了生活中的一些未竟之事，也安排了后事。某天下午，他觉得时候到了，就吞下了两瓶泰诺。中间他打电话到妻子的办公室道别，非常确信她能明白他的理由，不会反对他的决定。他的妻子开始还不确定他是不是在开玩笑，但很快意识到他是认真的。她不知道的是，甚至在通电话的同时，他还在一把把地服药。妻子一直反驳他的计划，最后他气恼地说了再见，挂了电话，把剩下的药都吃了。【267】
警察半个小时之内就到了他家。这位先生意识到自己的计划可能要失败，就走到门外和警察聊天。他解释说，他妻子有些古怪，会做这种事专门让他不快，警察实在没必要留下来。他知道，如果他能再拖延一小时左右，泰诺就会摧毁他的肝功能（他事先做过细致的研究）。如果没法让警察离开，他希望至少能转移他们的注意。他请警察进门喝杯茶，还烧了开水。他表现得很冷静，也很有说服力，警察信了他的话。他确实拖延了一会儿，但警察说他们必须要跟进可能的自杀企图，很抱歉必须要带他一起去趟急诊室。最后，他在千钧一发之际洗了胃。
在我跟他交谈时，他对整个过程的描述就像我有时描述梦境，在这样的梦里我扮演的角色活跃得不像话，但我看不出这角色有什么意义。他经过洗胃，慢慢恢复过来，受了很大震动，但思路十分清晰。“我不知道为什么想死，”他对我说，“但我可以告诉你，就在昨天，这个想法还无懈可击。”我们重温各种细节。“我认定这世界没有我会更好，”他说，“我仔细想过后，认识到如果我死了，对我的妻子、对餐厅、对我自己，都会是莫大的解脱。这就是奇怪之处，这似乎是个显而易见的好主意，非常明智。”
从自己这个好主意里捡回条命，让他大大松了口气。我不会说那天他在医院里很快乐，与死神擦肩而过让他惊魂未定，就像空难幸存者那样。那天大部分时间里，他的妻子都陪着他。他说他很爱妻子，也知道她很爱他。他也喜欢自己的工作。也许是潜意识里的什么东西驱使他在准备好赴死之时还是给妻子打了电话，而不是只写份遗书。这对他很难算得上什么安慰，因为那完全不是出于他的显性意识。我问他的医生，这位病人还要住院多久，医生说至少也要搞清楚他自杀的逻辑错在何处，也等血液中的药物浓度降下来了，才能让他出院。“他今天看起来很健康，可以回家，”医生说，“但如果前天他来医院，看起来也会很健康，无须住院。”我问这位男士觉得自己是否会再试图自杀。这好像让他在预测另一个人的未来似的。他摇摇头，脸色苍白，迷惑地看着我。“我怎么会知道？”他反问我。【268】
他的这种迷惑不解和情感挫败在自杀者中很常见。乔尔·P. 史密斯，一位住在威斯康辛州的男士，曾多次试图自杀。他在写给我的信中说：“我很孤独。我认识的抑郁者中，绝大部分都或多或少感到孤独，他们丢了工作，耗尽了家人和朋友的精力。我开始有自杀倾向。我的最终监护人，也就是我自己，还没脱离岗位，但这更危险，因为他开始成为毁灭行动的拥护者和执行者。”
母亲死的那天，我27岁，我理解也相信她自杀的原因。她当时处于癌症的终末期。事实上，我是和父亲、弟弟一同帮母亲自杀的，这个过程中，我感受到了与她之间强烈的亲密。我们都相信她的解释。不幸的是，很多信奉理性决策的人，包括《最后的出口》的作者德雷克·汉弗莱，还有杰克·凯沃尔基安*，似乎都认为理性意味着“直截了当”。要做出这种理性的决定不是易事。这个过程缓慢、纠结、怪异，其复杂性极为个人化，就像哪些爱情体验足以通向婚姻也完全因人而异。母亲的自杀是我生命中的剧变，尽管我钦佩她的选择，也相信那是明智之举。这件事仍然深深折磨着我，让我在它的细节面前常逡巡不前，羞于思考和谈论。但它现在就是我生命中的事实，无论谁问起，我都会勇敢说出来。然而真实发生的一切就像埋在我内心深处的尖锋，只要我一动，它就划出伤痕。
社会活动家着迷于小心地区分开“理性的”自杀和其他自杀。事实上，自杀就是自杀，无论发生在谁身上，都多少是种决绝、悲哀、有毒的行为。“最糟”和“最好”的自杀是连续体的两端，其区别更多在于程度，而非本质。理性的自杀一直是种流行而可怕的想法。陀思妥耶夫斯基的小说《群魔》中的叙事者问道，人是否会出于理性而自杀。“很多人会，”基里洛夫回答，“如果不是偏见作祟，还可能更多，多得多。我要说的就这些。”我们谈论理性的自杀，并将其与非理性的自杀相区别时，其实是在详细描绘自己或社会的偏见。如果有人因为痛恨自己的关节炎而自杀，这人似乎就是有自杀倾向；而如果是因无法忍受癌症的前景，那痛苦且失去尊严的死亡，于是索性自杀，这可能看起来就很理性。最近英国有法院裁决，准许某所医院违背一位糖尿病厌食症患者的意愿，给她强制灌食并注射胰岛素。病人非常狡猾，暗地里把要给她注射的胰岛素换成了掺水的牛奶，注射后她很快陷入昏迷。“那，这是厌食症的表现吗，”她的心理治疗师问道，“还是自杀行为，准自杀行为？我想这明显是极为抑郁和愤怒的表现。”有些人的疾病虽然痛苦但不立即致命，对这些人来说呢？因阿尔茨海默症或渐冻人症†而自杀算理性吗？是否有一种极端的精神状态，一个人接受了很多治疗但仍然苦闷，那么即便他没有生病，他的自杀会是理性的吗？对甲理性的，对乙可能就不理性，但所有的自杀都是不幸。【269】
在宾夕法尼亚州的一所医院里，我遇到了一位盼望死去的青年，他还不到20岁。我特别想向他致敬。他生于韩国，出生后不久就被遗弃，发现时已饿得奄奄一息。他被送去了首尔的一家孤儿院，6岁时从那里被一对美国夫妇收养。这对夫妇酗酒，常对他施以虐待。12岁时，他成了受国家监护的孩子，被送往精神病院，我就是在那里结识了他。他因脑瘫而下半身瘫痪，说话对他来说都痛苦费力。在他全天候住院的5年间，曾接受过所有已知的药物和疗法，包括全部的抗抑郁药以及电痉挛治疗，但他仍无法摆脱痛苦的折磨。自童年末期起，他就无数次试图自杀，但因身处护理机构，总是获救；因为被困在封闭病房的轮椅上，他也很少能找到实施自杀的私密机会。他陷入绝望，试图饿死自己，然而失去意识之后，他又被静脉输注营养液。
尽管身体的障碍使他说话十分费力，但他完全能够进行理性的对话。“活着令我难过，”他对我说，“我不想像现在这个样子待在这儿。我就是不想活在这世上。我从未有过生活。我什么都不喜欢，也没有任何东西让我感到喜悦。我的生活就是这样：医院9号楼的楼上，再回到这里，1号楼，并不比9号楼好。我的腿很痛，身上也是。我尽量不和这里的人说话，反正他们基本上也是自言自语。我吃了很多药治抑郁，但不觉得有什么效果。在楼上我用手臂举重，也用电脑。这能让我脑子里有点事想，转移我的注意力，不至于总想现状。但这不够。这一切永远不会改变。我永远都无法不想自杀。割腕的感觉很好。我喜欢看到自己的血。然后我就睡着了。当我醒来时，我心想：‘该死，我又醒了。’”很多脑瘫患者都过着富裕、满意的生活。然而，这个年轻人受到如此严重的心理伤害，变得充满敌意，他可能永远都不会遇到很多爱，即使有人给他爱，大概他也无法欣然接受。他令我以及一些照顾他的人深受触动，但现实中还没出现那位英雄人物愿意倾尽一生去帮扶他：这世上有着无私到愿意奉献自己的人，但要照顾这世上所有像他这般时刻在与自己生命交锋的人，人数却还不够。他的生命就是身体和精神的痛苦，身体的无能和精神的阴影。在我看来，他的抑郁和求死之心似乎无法治愈，我庆幸自己没担负着确保他每次割腕后还能醒来的责任，也不是那个要在他绝食时把饲管插入他体内的人。【270】
在另一家医院，我遇到了一位85岁的老人，他的身体健康状况良好。他的妻子得了肝癌，他们二人一同服下了剂量足以致命的巴比妥盐。他们已经结婚61年，约好共同赴死。妻子死了，他却活了下来。“我被分派治疗他的抑郁，”一位年轻的精神科医师对我说，“给他开药和治疗，好让他不至于因年老多病、持续受苦、妻子过世、自杀未遂等等患上抑郁。现在已经6个月了，他的状况还是没什么变化，而他还可以活10年。我治疗抑郁，但他得的并不是那种抑郁。”
丁尼生在他的诗作《提托诺斯》中讲述了一个类似的晚年悲剧。提托诺斯是黎明女神厄俄斯的情人。厄俄斯请求宙斯赐予提托诺斯永恒的生命，宙斯应允了。但她忘了同时请求赐予他永恒的青春。结果提托诺斯一天天永无止境地老去，又无法结束自己的生命。他渴望死亡，对他从前的情人说：
你的玫瑰色暗影冷冷地浸泡着我，连
你的光都是冷的，连我枯皱的脚
也在你的晨曦乍现中发寒，这时雾气
从片片朦胧的田地中升起，飘在
有权死去的一众快乐之人的家园和
那些更为幸运的已逝者的荒冢上空。
佩特罗尼乌斯写过一则故事，关于库迈的西比尔。‡这位女先知注定永生，却无永恒的青春，T. S. 艾略特因而在《荒原》绝望的题词中写道：“孩子们在问她：西比尔，你想要什么？她答道：我想死。”连安静地生活在新英格的艾米莉·狄金森，也对逐渐堕入衰老和丧失得出了相似的结论：【271】
心灵首先渴求欢愉，
再是免除疼痛，
再是那些小小的止痛片
消灭了痛苦，
再是沉睡，
再是——如果那是
心灵审判者的意愿——
死的特权。
我们全家在母亲得卵巢癌很久之前就开始讨论安乐死的话题了。20世纪80年代初，我们就都签了生前遗嘱，并且在纯理论层面上讨论过，在荷兰，安乐死的合法已广为人知，而它在美国仍不合法，这是多么不开化的政策。母亲常说：“我憎恨疼痛。如果有一天我只剩下疼痛了，希望你们中有谁可以给我一枪。”我们都大笑着同意。我们都憎恨疼痛，都觉得静静死去是最好的死法：年迈苍苍时在家里睡着去世。那时我年轻乐观，觉得我们都会在遥远的未来以这种方式死去。
1989年8月，母亲被诊断出卵巢癌。住院的第一周，她就宣布要自杀。我们都尽力不去理会她这个宣告，她也没有特别坚持。那时她说的并不是考虑用这套方案来终结症状——她几乎还没有任何症状——而更像是对即将到来的遭遇表达某种怒火，对即将失去自己的生命控制力表达深深的恐惧。之后她谈起自杀，就像个情场失意的人谈起它；比起痛苦缓慢的康复过程，自杀可是快速便捷的选项。她好像是想用这种方式报复这个世界的怠慢：如果生活无法再像从前那样精致，毋宁全盘舍弃。
在母亲经历起一轮化疗的折磨时，这个话题暂时搁置。10个月后，她接受了一次探查手术评估化疗的效果，我们发现治疗方案并不像我们希望的那样有效，医生于是开了第二轮化疗。手术后，母亲犹疑了很久，似是在阻止意识化为愤怒。当她终于又开始讲话时，愤怒像洪水一样喷涌出来。这次她说起要自杀，就是一种威胁了。我们的抗议都被劈头盖脸甩了回来。“我已经死了，”她躺在医院的病床上说，“我这儿还剩什么让你们爱呢？”或者她会命令道：“你们如果爱我，就会帮助我从这样的惨况中解脱出来。”无论她对化疗有过怎样微弱的信念，那信念皆已荡然无存。她就那么躺着，仿佛如果有人给她那些“药片”，她就可以接受另一轮惩罚式的治疗，这样，只要她准备好了，任何时候就都可以停下来。【272】
我们都倾向于迁就重病之人。大家没有回应母亲术后的愤怒和绝望，但对她任何别的要求都尽力满足。那时我住在伦敦，但每隔一周都回美国的家看她；弟弟在纽黑文读法学院，要长时间坐火车往返；父亲则不去坐班，待在家里。我们都紧紧围绕着母亲——她一直都是我们这个亲密家庭的中心——在轻松有意义的氛围（这是我们一直以来的态度）与可怕的肃穆之间摇摆不定。但当她放松下来，表现得像平时的自己后，她自杀的可能，虽然还略有余音，但还是再次消退了。她的第二轮化疗似乎开始起效，父亲也另查到了六七种治疗选择。母亲时不时还会谈起她对自杀的黑暗观点，但我们一直告诉她，还要过很久才需要考虑这种方式。
1990年9月的一个大风天，我在下午4点打电话给家里，想知道那天应该出的检查结果如何。父亲一接电话，我就立刻意识到发生了什么。他告诉我，我们会继续现在的疗法，同时探索其他选择。我清楚地知道母亲会探索什么样的选择。所以10月某次午餐期间她亲口告诉我时，我本不该那么惊讶：她说技术细节已经解决，她现在已经拿到了那些药片。在患病早期，母亲即已无法强颜欢笑，失去了美丽的容貌，这也是治疗的一项副作用。它的破坏作用非常明显，只有父亲能设法做到视而不见。母亲患病前是个美人，化疗带来的身体方面的丧失令她极其痛苦：她头发掉光，皮肤过敏严重所以用不了化妆品，身体日渐瘦弱，双眼满是疲惫，永远低垂。而到10月的那次午饭时，她已经呈现出一种新的苍白，白得发光，有种缥缈的美，与我童年时她那种50年代全美标杆式的外貌全然不同。就是在母亲真的着手寻找那些药片之时，她也接受了（也许是过早地接受，也许不是）自己正在死去的事实，这种接受给了她一种光彩，既发生在身体上，也发生在内心深处。这对我来说，终究比她的衰朽更有力量。现在，回想那次午餐，我能想起很多，特别是母亲重新恢复的美丽。【273】
那次午餐时我曾抗议，说她可能还有很多时间，而她说她一直都相信要谨慎计划，既然她已经有了那些药，就可以放松地享受余下的一切，不必再担心结局。安乐死是一种最后期限，我问母亲她要把截止日期定在何时。“只要还有好起来的可能，哪怕非常微弱，”她说，“我都会继续治疗。如果他们说只是在让我继续活着，但已无任何复原的可能，我就会停下来。真到了那个时候，我们就都知道了。别担心，我不会提前吃那些药。同时，我准备要享受剩下的所有时间。”
母亲拿到那些药之后，之前所有无法忍受的东西都可以忍受了，因为她确定地知道，当一切变得确实无法忍受时，就会终止。我不得不说，接下来的8个月尽管无情地通向她的死亡，却是她病后最快乐的时光；虽然有痛苦，或者可能正因为经受痛苦，那些日子模模糊糊地也成了我们生命中最快乐的时光之一。一旦安排好了未来，就可以全然活在当下，我们中还没人真的这么做过。我应该强调，母亲的呕吐、心慌、脱发、组织粘连等反应丝毫没有减弱，嘴巴的溃疡从没好过，要积攒好几天力气才能外出一个下午，几乎什么都不能吃，过敏得一塌糊涂，颤抖严重到有时都无法用刀叉——然而，持续化疗这种酷刑似乎忽然间变得不值一提，因为只要她决定不再承受这些痛苦，这些症状就不会再继续，疾病也无法再控制她。母亲是位令人追慕的女性，在那些日子里，她把自己交付给爱，我从未见过其他任何人像她那样。萧沆在《解体概要》中写道：“可能的自杀带来安慰，将这个我们身处其中受苦的世界拓展到无限空间之中……还有什么财富会比我们每个人深藏内心的自杀更为宝贵？”
自那时起，我开始阅读弗吉尼亚·伍尔夫的遗书，尤为触动，她的遗书与母亲的离世有着极为相似的精神。伍尔夫对她的丈夫写道：
亲爱的：
我想告诉你，你已经给了我完满的幸福。没有谁能做得比你更多。请相信这一点。
但我知道，我永远无法撑过去了，我在浪费你的生命。这实在太过愚顽。无论谁再说什么都无法说服我。你做得到，没有我你会过得更好。你看，我甚至没法写好这封信，这正说明我是对的。我只想说，在这疾病来临之前，我们都幸福无比。这都是因为有你。没人能像你这么好，从第一天直到现在。所有人都知道这一点。【274】
弗
你能把我写的东西都销毁吗？
这封遗书异常动情，恰是因为它谈及疾病的口吻如此不动感情，冷静清晰。有人自杀是因为他们尚未发现或可能还未寻找有什么治愈之法。有些人自杀是因为他们的病确实不治。假如确信自己得了永久性的疾病，我也会自行了断。哪怕我知道疾病是周期性的，就像弗吉尼亚·伍尔夫对自己病情的了解那样，如果这周期太过令人不堪重负，直逼绝望，我仍会了此残生。伍尔夫知道无论她感受到什么痛苦，都会过去，但她不想再经历一次，然后等它过去；她已经花了够多的时间去等待，现在是时候离去了。她写道：
哦，要开始了，那恐怖：身体觉得好像痛苦的浪潮在心脏里鼓胀，把我掀翻。我不开心，不开心！坠落——啊上帝，真希望我已经死了。暂停了：我为什么感受到了这些？让我再看这浪潮升起。我看。失败。好，我去察觉它。失败。失败。（浪潮升起。）浪潮拍击。真希望我已经死了！希望我只有几年好活。我无法再面对这恐怖——（浪潮在我全身蔓延开来。）
这个过程继续着；又发生了几次，带着各种不同的恐怖。然后到了危急关头，痛苦不再强烈，反而变得非常模糊。我迷迷糊糊睡过去。醒来时又开始了。浪潮又来了！不理性的痛苦：是失败的感觉，通常是某个具体事件。
最后我说，尽可能不动声色地旁观吧。来，拉自己一把。不要再这样了。我给自己讲道理。我遍查了快乐的、不快乐的人。我强撑着去突进、投身、摧枯拉朽。我开始盲目地前进。我感到障碍倒下。我说那不重要。什么都不重要。我变得僵直，又睡着。半梦半醒中感到浪潮又开始了，看到白晃晃的光，想知道这一次早饭和日光会怎么把它战胜。每个人都会经历这样的状态吗？为什么我几乎无法控制？这既不可信，也不可爱。这就是我的生命有大量的浪费和痛苦的缘由。
在第三轮抑郁期间，还不知道这次抑郁会很快过去时，我给弟弟写信说：“我不能每隔一年就来这么一次。同时，我也在尽最大努力坚持下去。我买过一把枪放在家里，后来给了一个朋友保管，因为我不想因一时冲动就用它了结此生。这是不是很荒唐：害怕自己的结局是把自己的枪用在自己身上，于是只能把它放在另一个地方，告诉另一个人，别把它还给你？”自杀更多的是一种焦虑反应，而不是抑郁的结果：自杀这种行动来自备受折磨的心，而非清零的心。焦虑的身体症状非常强烈时，似乎就需要有身体上的回应：不仅仅是寂静的心理自杀和沉睡，而是身体上的自我杀戮。【275】
母亲研究好了各种细节，父亲按事先的详尽计划从头到尾仔细检查，仿佛一次带妆彩排可以提前排解事件本身的部分痛苦。我们计划了我和弟弟怎么回到家，母亲怎么服下止吐药，一天中什么时间最适宜做这件事。我们讨论了每个细节，一直到殡仪馆的安排。我们同意在母亲去世两天后办葬礼。我们一起频繁地计划，好像是先前计划派对、全家度假、圣诞节那样。我们发现，像在其他情况下一样，这个过程中也有很多礼仪需要决定或沟通。母亲静静地开始向我们所有人非常明白地表达她的情感，想要在这几个月里让家人之间的所有差异变得显明。她说了她有多爱我们所有人，发掘出了这种爱的形态和结构；她解决了以前的摇摆，新造出了明确的接纳。她有很多朋友，但为每位朋友她都单独安排一天，和对方共度，向对方道别，尽管只有几个朋友知道她真实的计划，她要确保每位朋友都了解自己在她的情感里占了多么大的位置。那段时间她经常笑，她的幽默、温暖和包容不断散播，似乎连每个月用化疗荼毒她的医生和见证她衰亡过程的护士也包括了进来。一天下午，她要我陪她去给我那位90岁的姨婆买手提包，尽管这次“远征”让她在之后三天都精疲力竭，濒临崩溃，但也让我们两人都焕然一新。她读了我写的所有东西，感情混合着尖锐和宽容，我在别处从未遇到过，这是她生长出的一种新特质，比她之前对我的作品的洞察更为柔软。她把小物件送给别人，把还不到时候送人的大件东西整理有序。她着手翻新我们所有的家具。这样当她离开时，这个家还能保持井井有条。她还为自己的墓碑选定了设计。
就这样，她的自杀计划一点点接近现实，我们似乎都开始接受这一点。后来她说，她本想自己来做所有的事，但她又觉得，那样可能带给我们糟糕的冲击，糟过和她一起完成的这段回忆。而我们，是想要在场的。母亲总是为别人活着，我们也都不愿她孤独地死去。母亲在世的最后几个月里，我们都感到联结紧密，没有谁感到有什么秘密和安排被隐藏了，这很重要。我们的密谋让我们更为亲近，亲近过以往任何时候。【276】
如果你从未自己尝试过或帮别人经历过这个过程，你甚至都无法开始想象自杀是有多困难。假如死亡是件被动的事，只发生在无法抵挡它的人身上，且假如生命是件主动的事，只有每天都持续投入才能继续，那么这个世界的问题将会是人口减少，而非人口过多。不计其数的人在寂静的绝望中活着，他们没有自杀是因为无法积攒起足够的条件去实施它。
母亲决定在1991年6月19日结束自己的生命，当时她58岁。如果继续等下去，她会变得太过虚弱而无法完成，自杀需要力量，也需要一种隐私，而医院里不存在这种隐私。那天下午，母亲去看了一位消化科医生，医生说肿瘤大得已经阻塞了肠道。如果不马上手术，她就无法消化食物。母亲说她之后会再联系医生，约手术时间，然后回到候诊室的父亲身边。他们回到家后，母亲给我和弟弟打了电话。“有个坏消息。”她平静地说。我知道她的意思，但很难让自己说出口。“我想时候到了，”她说，“你们最好能过来。”一切都像我们计划的那样发生了。
我开车赶往市郊的家，路经弟弟的办公室，接上他一起。那天下着瓢泼大雨，车流很慢。母亲的声音带着绝对的平静，语调富有逻辑，正是她谈及计划好的事情时的一贯语调，好像我们是要回家共进晚餐似的——她的声音让整个事情变得简单直接。我们到家后，看到她清醒而放松，穿着一条有粉色玫瑰图案的睡裙，外罩浴袍。“你应该吃点零食，”父亲说，“可以促进药物吸收。”于是我们去了厨房，母亲做了英式玛芬和茶。几天前吃晚饭时，母亲和弟弟吃到了一根叉形许愿骨，母亲拉赢了。§“你那时许了什么愿？”弟弟这时问她。她笑着说：“我许愿这一切尽可能迅速而没有痛苦地过去，我的愿望实现了。”她把目光投向自己的玛芬，“我真是常常能实现我的愿望呢。”弟弟正拿出一盒饼干，母亲用她那特有的宠溺又嘲讽口气说：“大卫，这是我最后一次说了，你能把饼干放到盘子里吗。”然后她提醒我拿来一些干花，是她之前就准备好，用来布置这处乡间的家的前厅的。这些形式性的东西，成就了亲密。我想，自然原因导致的死亡中有一种特定的、自然的戏剧性：突如其来的症状和发作，或是离世造成的中断令人震惊。但我们的经历中没有什么突如其来或意料之外，这就是古怪之处。没有戏剧性就是戏剧性的所在，整个过程非常节制，没人表现出任何失态。【277】
母亲回到卧室，再次为把我们全都卷入进来而道歉。“但至少你们三个之后应该在一起。”她补充道。母亲总是坚信所有东西都要供应充足，她那时已经有所需剂量两倍的西康乐（司可巴比妥）。她坐在床上，把40片药倒到面前的毯子上。“我吃药吃得太烦了，”她挖苦道，“这件事我可不会想念。”她开始以一种行家般的娴熟服下这些药，就好像患癌症的两年里不得不吃的成千上万片药都是为这一刻而做的练习——自那以后我也学会了一把把地吃抗抑郁药。“我想应该可以了。”当小山般的药片消失后，她说。她尽力喝了杯伏特加，但也说这让她恶心。“这一定比你们看着我在医院病床上惨叫要好吧？”当然了，只是那幅画面还是一种想象，而眼前的画面已经成了现实。此类情形下，现实实在比一切都糟。
之后我们大概还有45分钟，她说了必须要说的所有遗言，我们也说了必须要说的所有话。她的声音一点点含糊起来，但对我而言，她的话明显都经过了仔细的思考。接着，她死亡的一幕来临了，因为在她的意识越来越模糊的同时，她说的内容也变得越来越清晰，在我看来，她说出了比她所能计划的更多的内容。“你们是我最心爱的孩子，”她看着我们说，“在你们出生之前，我完全无法想象我会对任何事物有那样的感受。忽然之间，你们就来了。我一生里读的书都在讲述母亲勇敢地说会为孩子而死，我那时的感受正是如此。我愿意为你们而死。我不愿意你们不开心。你们无论何时不开心，我也都会深深地难过。我想用我的爱把你们包裹起来，保护你们不被这世界上任何可怕的东西伤害。我希望我的爱可以让这个世界为你们变成一个快乐、喜悦、安全的地方。”大卫和我坐在父母的床上，母亲躺在上面，是她惯躺的位置。她握了一下我的手，然后握大卫的手。“我想要你们感受到我的爱永远都在，哪怕我走了，也继续包裹着你们。我最大的希望就是我给你们的爱可以陪伴你们一生。”【278】
那一刻，她的声音很是稳定，仿佛时间都不再与她作对。她又转向父亲：“我愿意放弃几十年的生命，做那个先离开的人。霍华德，我无法想象如果你死在我前面，我会做什么。你就是我的生命。过去的30年里，你一直都是我的生命。”她又看着弟弟和我：“然后你出生了，安德鲁，然后是你，大卫。你们两个来到我的生命里，于是有三个人真正爱我。我也爱你们。这爱完完全全包裹、超越了我。”她看着我——我在哭，但她没有——温和地责怪我：“如果你让我的死成了你生命中的大事件，那可不是给我的大礼。你能给我这个母亲的最好礼物，就是继续去过美好充实的生活。享受你拥有的一切。”
然后她的声音变得越加迟缓，宛如做梦一般。“我今天很难过。因为要走了，我很难过。但即使有这样的死，我也不愿意把我的生命与世上任何其他生命交换。我全身心地爱过，也被全身心地爱过，我有过如此美好的时光。”她闭上眼，我们以为这是最后的时刻了，然后她又睁开眼，依次看我们每个人，最后目光落在了父亲身上。“我这一生里寻求过很多东西，”她说，声音慢得好像录音的播放速度出了错，“很多东西。而一直以来，天堂都在这个房间里，和你们三个在一起。”弟弟一直在抚她的肩膀。“谢谢你帮我摩背，大卫。”她说，然后永远合上了双眼。“卡罗琳！”父亲叫她，但她已经一动不动。我曾目睹过另外一场死亡——有人被枪射中——我记得当时只感到死亡不属于那个死去的人，而属于那把枪和那一刻。这场死亡却属于母亲自己。
美国当代哲学家罗纳德·德沃金曾写道：“死亡主宰着我们，因为它不仅是虚无的开始，也是万有的结束。我们思考和谈论死亡的方式——我们会强调死的‘尊严’——表明生命要以合宜的方式结束，死亡要忠于我们活着的方式，这些有多重要。”也许我无法对母亲的死做其他评论，但我可以说，母亲的死忠于她的生命。只是我未能预料到它是如何引诱我自杀的。里尔克在他的《安魂曲》中写道：“在爱中，我们要练习的只是，对彼此放手。因为紧握不放来得很容易，无须学习。”如果我能理解吸收这样的教诲，可能也就不会坠入抑郁，因为，正是这极不平凡的死，预示了我抑郁的首次发作。我不知道我的脆弱易感程度如何，也不知道如果未曾经历这样一场凄凉的事件我是否还会崩溃。我对母亲的依恋如此强烈，我们的家庭观念又如此牢不可破，也许已注定了我终将无力承受丧失。【279】
协助下的自杀是死亡的一种合法方式。最好的情况下，此类过程充满尊严，但这仍是自杀，而自杀基本上是世上最令人悲伤的事。既然你已经在协助这个过程，就仍然是某种谋杀，而有过谋杀，就很难继续轻松地活下去。它会跳出来，并不总是以什么美好的方式。我读过的由参与过安乐死过程的人所写的相关文字，没有哪篇不是某种深层辩解：撰写或谈论对安乐死过程的参与，免不了是在祈求赦免。母亲去世后，我承担了清理父母住处、整理母亲的衣物和私人文件等工作。洗手间充满了不治之症的残骸：护理假发的工具，缓解过敏反应的药膏和乳液，一瓶瓶的药片。药柜里满是维生素、止疼药、缓解胃部不适的药、平衡特定激素的药，以及各种各样的安眠药，用以帮她对抗疾病与恐惧合谋带来的无眠。在所有这些药后面，药柜的角落里，我发现了剩下的西康乐，就像是潘多拉魔盒里最后飞出来的礼物。我一直忙着把一瓶瓶药丢掉，但拿到这药时，我停了下来。我害怕自己也遭受疾病兼绝望的折磨，就把这瓶西康乐揣走了，藏在自己药柜最深的角落里。我想到10月的那天，母亲对我说：“我拿到了那些药。等时候到了，我就可以那么做了。”
清理好母亲的洗手间十天后，父亲打来电话，大发脾气。“剩下的西康乐去哪儿了？”他问。我说我已经把家里所有给母亲的药都扔了。我还补充说他看起来很低落，一想到他能拿到那些药我就很不安。“那些药，”他说道，声音颤抖，“你没有权利扔掉。”停了很久，他又说：“那些药是我留给自己的，以备万一哪天我也病了。这样我就不用再经历整个过程才能拿到它们。”我想，对我们每个人而言，母亲似乎还活在这些红色的药片上，仿佛谁拥有了这些置她于死地的毒药，谁就同时拥有了通向她生命的某种奇异门径。仿佛通过筹划服用这些剩下的药，我们也能以某种方式和母亲重新联结，仿佛我们能通过以她的方式死去而与她相聚。那时我明白了自杀的传染性到底是什么。面对母亲的丧失，我们的一份安慰，就是筹划让自己重复她离开这个世界的方式。
直到数年之后，我们才放弃了这种构想，为我们自己讲了一个更好的故事。对父亲而言，我从抑郁中的康复是他用爱与智慧与意志赢得的胜利：他曾试图拯救一位家人，结果失败了，但他救到了另一位。我们参与了一场自杀，避免了另一场。只要我的心理或生理状况在我自己或身边的人看来尚可改善，我就没有强烈的自杀倾向。但若事态大变，我的自杀条款就会对我自己完全清晰起来。我没有在低落时向自杀屈服，这让我倍感宽慰，甚至引以为傲。我也准备好了必要的时候再次直面逆境。要决定自行了断，我不必走多远的心路历程，因为在我的头脑和内心里，这比每天都不期而至、俨然成了上下午分界线的那些磨难，更容易面对。同时，我也已经拿回了我的枪，找好了拿到更多西康乐的途径。见证过母亲在最后时刻的安适后，我就理解了，当悲惨无边无际、康复又杳无希望之时，安乐死的逻辑是多么无懈可击。从政策角度而言，把面对精神疾病的自杀和面对身体疾病的自杀合并讨论，并不是美好的事。但我认为二者有惊人的相似。要是母亲去世的第二天，报纸就公布了一项可以治愈卵巢癌的突破性发现，那就糟糕透顶了。而如果你唯一的症状就是自杀倾向或抑郁，那么在试过所有法门之前就自杀，就是悲剧。但如果你已经到了精神的崩溃点，明白你的生活已经太过可怕，也获得了他人的同意，那么自杀就是一种权利。然后——那会是极为脆弱和艰难的时刻——如果一个人无论现在还是将来都不愿再活下去，那么接受他的意愿，就成了生者的义务。【280】
自杀作为一种控制力，这一点还未被充分探讨。对控制力的依恋驱动了母亲的死，而很多在迥异的情境下自杀的人，都有着这样的动机。阿尔瓦雷斯写道：“说到底，自杀是选择后的结果。无论自杀的行为有多冲动，动机有多混乱，当一个人最终决定结束自己的生命时，那一刻，他都获得了某种暂时性的清明。自杀也许是种破产宣告，宣判生命只是一段漫长的失败。但就其结局而言，这个决定并不是彻头彻尾的失败。我相信有一大类的自杀者，他们结束生命不是为了死，而是为了逃离混乱，为了使自己的头脑清明。他们故意用自杀来为自己创造一种没有负累的现实，或是来打破他们不明智地强加给自身生活的那些类执念和必需。”
娜杰日达·曼德尔施塔姆是伟大的俄罗斯诗人奥西普·曼德尔施塔姆的妻子，她曾写道：“在战争中，在劳改营，在恐怖时期，人们考虑死（更别说自杀）的频率要比在正常生活中少得多。无论何时，只要终极无解的问题带来的压力和死的恐怖是以一种特别强烈的方式呈现出来的，关于生存本质的一般性问题就会退居幕后。如果在日常生活中，某种世俗的恐怖是如此显眼，我们还怎么能敬畏地对待自然之力和存在的永恒法则呢？或许应该用更具体的方式来谈论存在的丰富性或强度，在这个意义上，当我们绝望地紧抓生活不放时，所获得的，可能比人们一般的奋斗所求更为深刻地令人满足。”当我向一位苏联刑罚体系的幸存者提到这一点时，他确认了这个看法。“我们那时要反抗那些让我们活得更痛苦的人，”他说，“一旦生命被夺去，就意味着我们败了。我们几乎所有人都下定决心，不能让压迫者得逞。只有最强大的人才能活下去，但我们的生活正相反——差别在于点燃生命的是什么。想要夺取我们生命的人是敌人，是对他们的仇恨和反抗让我们活着。在苦难面前，我们的求生欲变得更加强烈。在那儿的时候，我们不想死，哪怕此前我们都是比较情绪化的人；但出来后就是另一回事了：劳改营的幸存者回归社会后，面对这个留给他们的世界，自杀的情况并不鲜见。当没什么要反抗时，我们活着的原因就必须来自内在的自我，而很多情况下，我们的自我已被摧毁。”【281】
奥斯维辛的幸存者普里莫·莱维笔下描述的则是纳粹集中营，而非苏联劳改营，他观察到：“多数情况下，自由的时刻既不愉快，也不轻松。多数时候，它的出现是在对抗一种毁灭、屠杀和痛苦的背景。当他们感到自己再次为人，所有人的悲苦也相应地随之回归：家园四分五裂或无处可寻，痛苦四处弥漫，自身的疲惫无穷无尽、无药可救，生活要在废墟瓦砾中重新开始、往往还要独自承担。”猴子和老鼠若被不当地与同类分离，生活在过度拥挤的环境中，或置于其他的可怕境况下，也会产生自伤行为；类似地，人类的绝望也有自己的天然形式和表达方式。有不少事，如果对一个人做了，他就会有自杀倾向，而集中营就是做这些事的地方。人一旦跨过了那条边界，就很难保持良好的精神。集中营的幸存者有很高的自杀率，有些人对此惊讶不已：集中营都熬了过来，却还要结束自己的生命？我却并不认为这足堪惊讶。对于普里莫·莱维的自杀，有很多的解释。很多人说要怪他的用药，因为在生命的最后几年，他表现出了太多的希望和光明。我却觉得自杀一直在他心中酝酿，他的心中从未有过被拯救的狂喜，没有任何东西能与他所知的恐怖相提并论。也许是药物、天气或其他什么东西松开了他的某种冲动，就像令一只老鼠啃断自己尾巴的那种冲动，但我想，经历过集中营的恐怖之后，实质性的任性想法一直都在他的心里。经历可以轻松地战胜基因，对一个人造成这样的影响。【282】
在被剥夺权利的人中，谋杀比自杀更为普遍；而在有权有势的人里，自杀的比率比谋杀更高。与普遍的认识不同，自杀不是抑郁的心智最后的依凭。自杀也不是精神腐坏的最后一刻。新近出院的人，自杀率其实要比住院病人高，这不只是因为出院后脱离了医院的限制。自杀是心智对自己的反叛，是一种双重幻灭，这种复杂性是完全抑郁的心智无法理解的。自杀是将自我从自我中解放出来的一种故意之举。抑郁的柔弱难以想象自杀，要有自我认知的能力，才能毁灭认知的对象。无论那个冲动有多少误导性，至少还是个冲动。如果无可避免的自杀算不上什么慰藉，它至少还是个执着的想法，是在放错地方的勇气和招致不幸的力量下做出的行动，完全的软弱和怯懦可没有这种能力。
在与癌症斗争的某个月里，母亲先是服百忧解，而后服用了一种全新的药物。她说那种药让她太过麻木，还让她战战兢兢，再加上化疗的副作用，实在受不了。“今天走在街上，”她说，“我就想，我大概就要死了。然后我又想，午饭的时候咱们是吃樱桃还是梨？这两件事感觉起来简直差不多。”她的抑郁有充分的外在理由，她也笃信真实。就像我说过的，我认为她多年来都承受着轻性抑郁；如果我有抑郁的基因，我怀疑它们就来自母亲。母亲相信秩序和结构。我想不起来——在心理分析时我曾苦苦思索过——她有哪次违背过自己的承诺，有哪次约会迟到过。我现在相信，她在生活中保持这种军队般的戒律不只是为他人着想，也是因为这能限制一直存于她内心的某种怅然。我小时候最大的快乐就是让母亲开心。这并不容易，但我很擅长。回想起来，我觉得她总是需要把注意力从悲伤中转移出来。她痛恨独处。她曾告诉我那是因为她是家中独女。我想，她心中有个孤独的深潭，远比身为独女的孤独要更为深切。出于对家人强烈的爱，她控制着她的孤独，也很幸运地有能力做到这一点。然而，抑郁一直都在。我想这也是为什么她对自行结束生命此等严苛之事有如此充分的准备。【283】
我聊自杀，不是因为它对死者而言总是悲剧，而是因为对身后之人而言，自杀总是来得太快、太突然。谴责死亡权，实是严重的伤害。我们都希望在自己的人生之外还有更多的控制，对他人的人生指手画脚让我们感到安全。没有什么理由禁止人去追求最原始的自由。然而我认为，有些支持死亡权的人把某些自杀断然地区别看待，是为了达成某种政策目的而说谎。每个人的痛苦极限，应该有他自己设定。万幸，大多数人为自己设的极限都很高。尼采曾说，自杀的念头让很多人在夜幕至暗之时活下来，而我会说，一个人对理性自杀的思考越完全，就越可能免于非理性的自杀。“活过这一刻，我永远还能在下一刻结束自己的生命”，正是知道了这一点，让我得以撑过此刻而不被完全压倒。自杀倾向也许是抑郁的一种症状，但也是缓解抑郁的因素。自杀的念头让人能够熬过抑郁。只要我能给予或接受的东西好过痛苦，我就期望继续活着，但我不能承诺永不自杀。一想到在某个阶段我可能失去自杀的能力，我就无比地恐惧。
*凯沃尔基安（Jack Kevorkian，1928—2011），美国病理学家，公开呼吁允许医生辅助终末期的病人自杀，并身体力行。
†学名“肌萎缩性脊髓侧索硬化症”（Amyotrophic lateral sclerosis，ALS），亦称卢伽雷氏症（Lou Gehrig's Disease）。
‡库迈的西比尔（Sibyl at Cumae）是阿波罗的爱人，阿波罗为其赋予了预言之力和永生（另有其他西比尔）。库迈是古希腊在意大利半岛的早期殖民地。出自古罗马作家佩特罗尼乌斯（Petronius，c.27—66 A.D.）的长篇小说《萨蒂利孔》（Satyricon）。
§鸡类胸颈之间连接两条锁骨的分叉小骨（叉突），按西方习俗，二人各自许愿并一起拉断许愿骨，拉到较长一边的人能赢得愿望。