4.3 痴呆的成本

4.3 痴呆的成本

最常引用的痴呆成本数据来自普林斯等人（Prince et al.，2015）：截至2018年，其成本将高达约1万亿美元。国际阿尔茨海默病协会2012年12月发表的《击败痴呆：通向2025年的道路》指出，这一成本将于2030年前翻一番，达到2万亿美元。

痴呆的成本很大一部分是隐性的，不计入GDP，不体现在可衡量的产出、收入或者支出中，但这部分成本是真实存在的。与痴呆相关的成本有三类：第一，患者自身承担的成本；第二，患者的护理人员承担的成本；第三，“包括沉淀成本在内的”研发支出和临床试验成本（临床试验成功与否均有成本，迄今为止几乎完全失败）。其中痴呆的第三类成本投入要比癌症治疗低得多，相对痴呆带来的巨大问题，更显微不足道。

当然，主要成本由痴呆患者承担，既包括医疗费用等显性成本，也包括生活质量下降等隐性成本。据我们所知，目前尚无人试图明确衡量这些隐性成本（比如，生活质量的下降），从而为调动更多资源投入痴呆研究和护理的方案做成本收益分析。翁笙和（Egglestone，2019）曾简要讨论过“衡量健康衰老的经济价值”。但是，此类衡量可以而且也应该用诸如调查的方法来进行。[4]

第二大成本落在护理上。当护理人员不是职业人士时，他们经常是患者的家人（偶尔是朋友），通常是配偶或子女，他们至少在患者的痴呆或并发症变得异常严重需要进入医院或护理机构接受专门治疗前，无偿照顾这些患者。柳叶刀委员会在《痴呆的预防、干预和护理》报告（2017，第2710页）中指出，痴呆患者的家人倾向于在家中照顾他们以保证其生活质量，虽然这需要自我牺牲。这些家人往往会出现抑郁、焦虑、身体状况变差、工作生活的平衡被打破等情况。

我们认为，英国处理痴呆成本的方式是不可接受的。达米安·格林（Damian Green, 2019)指出：

医疗体系不应区别对待不同的病情。包括癌症在内的一些长期疾病的患者是通过英国国民医疗服务体系（NHS）进行治疗的，所以治疗是免费的。但是，诸如痴呆等其他疾病的患者则主要通过社保体系进行治疗，所以个人最终要承担巨额成本。因此，必须建立新的社保体系，终结此种“患上痴呆就像抽中下下签”的情况。

社会结构的变化将使问题变得更为困难。金斯顿等人（2017, 第1681页）指出，离异、家庭成员分居多地、女性劳动参与率提高等多种原因造成的家庭分裂，使得在家中照护患者变得更为困难。这可能使那些被划分为“低依赖性”的患者境况尤其窘迫。作者说道，英国当局为公费护理制定了过高的门槛，低依赖性的人不太可能符合资格，他们最终没有公费资助，同时家庭的分裂使得他们失去了家人的关怀。

普林斯等人加总痴呆的直接成本（私人和公共成本）和间接成本，估计到2018年总成本将高达约1万亿美元，相当于全球GDP的1%左右（2015，《世界阿尔茨海默病报告》，第6章，第56页）。

除了非正式护理（费用很大，但量化极为困难，不确定性很高），我们认为，考虑到问题的严重性，这方面的总支出太小，尤其是在中低收入国家。

所以，普林斯等人于2015年估算痴呆的成本时指出：

人均成本可分为三类：直接医疗成本，直接社会护理成本（包括有偿的职业上门护理、住家护理和养老院护理）和非正式护理成本。

表4.4和表4.5列出了成本的划分情况。正如《金融时报》的报告所示，不同国家的成本差距非常大（图4.2）。总成本的构成情况见表4.5，来源于《金融时报》报告第60页的表6.6。

后果就是，“在当前的初级护理中，痴呆的发现、诊断、披露、治疗和管理都严重不足”（2016年《世界阿尔茨海默病报告》，概要，第1页）。我们参考的主要痴呆研究（包括柳叶刀委员会的研究和《世界阿尔茨海默病报告》）用很多例子阐明了这些不足。[5]

2016年《世界阿尔茨海默病报告》讲到“改善痴呆患者的医疗水平”时，作者尝试为痴呆医疗护理途径的成本影响建模（第7章，第110—121页）。该模型是为衡量痴呆患者接受医疗服务的成本设计的。

按该模型估计的成本，无论是占GDP的比例还是占总医疗支出的比例（表7.4），都微不足道，最高的是韩国，两项占比分别是0.04%和0.5%；最低的是墨西哥，两项占比分别是0.0003%和0.01%。做这些分析都是为了说明我们在痴呆领域正在做的或者打算做的都远远无法满足实际的需求。

原因是什么？为什么我们没有将更多公共或私人资源投入痴呆的预防、阻断和逆转？

第三类成本，即痴呆治疗的研发支出，从所有标准来看迄今为止都非常低。

这背后的主要原因是，长期以来，不管是药物还是简单的支持措施都没有实际效果。但百健的Aducanumab和中国的Oligomannate（也被称作GV-971，被寄予的期望低于前者）上市，让该领域的专家萌生了谨慎的乐观。

暂且不说使用这些药物会带来的结果，Aducanumab先被否定又被肯定的过程使人质疑其有效性，中国审批过程的不透明引发很多担忧。但是这是痴呆领域迄今为止唯一实现的医疗成果，有必要对此保持乐观，但同时也应该谨慎。持乐观态度是为了能激励更多资本和研发投入。

我们希望这两种药物都能够延缓痴呆的早发，但研发的生物标记物还未在临床实验中成功识别出痴呆，逆转痴呆的进展更是前路茫茫。

研发支出低的第二个原因是缺乏官方支持。正如之前所说，痴呆的相关治疗得到的公共资助非常少。公共部门支持私营企业的稳定财政资金非常有限。这方面现在有了一些好的变化，但是对于问题的解决还是太小、太慢。而且就像我们这里强调的其他所有问题一样，不同国家的官方支持存在很大差异。

在美国，痴呆被视作类似糖尿病和高血压的慢性疾病。HCC51/52风险调整使痴呆患者可以获得额外的联邦医疗保险补助。所以，全球阿尔茨海默病平台估计“在这样的调整之下，2020年大约将有20亿美元被投入痴呆的发现、诊断和治疗中”（Dwyer，2019）。这是美国过去10年该领域的企业获得的约10亿美元风投资金的两倍。但是比起过去10年与癌症相关的药物研发吸引的165亿美元风险投资，这仍然相形见绌(Vradenburg，2019)。

痴呆这一问题变得日益严重，但我们在痴呆的认识和治疗方面进展太慢，挑战与日俱增，我们目前所做的对于彻底解决问题无济于事。