没有哪两个人的抑郁是相同的。每个人的抑郁都独一无二，就像雪花一样，它们遵循的基本原理相同，但每一片都会成就一番绝无仅有的复杂形状。然而，专业人士喜欢给抑郁分类：双相与单相，严重与轻微，创伤型与内源型，短期与长期——这个清单可以、也已经被无休止地列下去，但令人失望的是，这个过程对诊断和治疗的作用却很有限。与性别、年龄、文化因素相关的抑郁都有一些特质，我们需要了解。这提出了一个根本性的问题：这些抑郁不同的性质，是由男女、老少、亚裔与欧裔、同性恋与异性恋的生理差异决定的，还是由社会差异，由我们给不同人群强加的不同期待类型决定的？答案是，在每一个案例中，两者都在起作用。抑郁的整体问题无法由一个整体上的回应来解答，抑郁依赖于具体情境，必须在其发生的情境中去解读。【173】
出于种种化学过程和外部条件的原因，罹患抑郁的女性约为男性的2倍。但在抑郁的儿童中没有这种性别差异，差异是从青春期开始出现的。女性所患的抑郁有几种典型形式：产后抑郁、经前抑郁和更年期抑郁，此外也有困扰男性的所有抑郁形式。剧烈变动的雌激素和孕酮显然会对情绪产生影响，特别是当它们与下丘脑及垂体的激素系统相互作用时更会如此，但这些影响都无法预测，不稳定。雌激素水平忽然降低会引起抑郁症状，而高水平的雌激素会促生一丝幸福之感。在经前期，有些女性会感到身体不适，有人因为浮肿觉得自己少了魅力，这些体验都有会触发情绪低落。与其他任何人相比，怀孕或刚刚分娩的女性虽然不太可能自杀，但更有可能陷入抑郁。分娩后的女性，约有一成会遭受严重的产后抑郁。这些新妈妈容易哭泣，常常焦虑、易激惹，也对自己刚出生的孩子失去兴趣——可能部分原因是分娩耗尽了雌激素储备，需要一段时间才能恢复。这些症状一般会在几周内缓解。约有1/3新妈妈会有较轻的抑郁症状。分娩是艰苦疲惫的体验，有些状况现在被归为产后抑郁，但其实是在任何异常艰辛的工作后都会出现的轻度崩溃。女性在更年期前后也常会经历较低水平的抑郁，这也有力地说明了在女性抑郁中，激素起一定作用：女性的多数急性抑郁会在生养孩子的那几年发作。有人认为，激素水平的变化会影响神经递质，但这种活动的机制尚未找到确切的位置。人们普遍而笼统地关注着激素，而比这更引人注目的是，男性合成血清素的速度比女性快50%，这很可能让男性拥有更好的复原力。女性补充血清素储备的速度较慢，这也会让她们更容易滞留在抑郁中。【174】
单纯的生理因素并不足以解释女性的抑郁高发率。男性和女性的抑郁有生理差异，但男性和女性的社会地位、社会力量甚至权力也有显著的不同。女性比男性更常抑郁，部分是因为她们的权利更常被剥夺。引人注意的是，承受严重压力的女性得产后抑郁的比例特别高；但如果丈夫承担相当一部分照顾孩子的责任，妻子就很少得产后抑郁。相比于生物理论，研究抑郁的女性主义者更倾向于社会理论的解释，她们不喜欢暗示女性的身体某种程度上弱于男性的说法。苏珊·诺伦——霍克西玛写作女性与抑郁方面的内容，是这一主题在美国的领军写作者，她说：“通过选择标签来暗示女性的可生育生理特性有某个方面是精神疾病的核心因素，这是很危险的。”这类看法使很多对女性抑郁的社会性研究中掺入了政治议题。虽然这样的议题值得称道，但所表达的内容未必总是符合实际经历、符合生物及统计学的解释。事实上，很多研究女性抑郁的理论反而给患者寻求帮助带来了更多的麻烦。一些女性主义者用理论手段操控科学事实，以达成其政治目标，而大多数医学理论对社会现实又毫无敏感性，两方面情况交叠在一起，令性别与抑郁的问题成了一个棘手的难题。【175】
最近一项研究显示，美国大学校园中男性与女性患抑郁的比率相同。一些悲观的女性主义者认为，有抑郁倾向的女性很难进入大学。另有较为乐观的女性主义者提出，与其他任何社会情境相比，大学里的女性和男性总体上更为平等地位。而我想补充的是，大学里的男性可能比受教育较少的或年长的男性更能坦承自己的疾病。抑郁的女性与男性之比，在各西方社会变动不大，整体上稳定在2 : 1。这个世界是由男性主导的，这令女性生活艰难。女性在生理上更难保护自己，更可能陷入贫困，更可能成为虐待的受害者，获得的教育机会也更少。她们更可能遭受频繁的屈辱对待，也更可能因外表的衰老迹象而失去社会地位，在家庭中也较可能依附于丈夫。有些女性主义者说，女性陷入抑郁，是因为她们没有足够的独立空间表达自我，要全靠成功经营家庭才能感受到自己的价值。还有人说，成功女性有太多的独立空间表达自我，在工作和家庭之间总是撕裂的。这些情况都带来很大压力，也与研究的发现一致：已婚家庭主妇和已婚职业妇女患抑郁的比率几乎相同，都比已婚职业男性的抑郁患病率要高得多。有趣的是，不同文化中皆有如下情况：女性不仅患抑郁的比率更高，患惊恐障碍、饮食障碍的比率也更高；而男性在孤独症、注意缺陷多动障碍（ADHD），以及酗酒问题上有更高的发病率。
英国心理学家乔治·布朗是社会心理学领域的领军人物。他曾提出，女性的抑郁与她们对孩子的关心有关，这一理论也得到了其他学者的支持。不考虑因后代而焦虑所引发的抑郁，男性和女性的抑郁率就显现为相等；而在未严格限定性别角色的夫妻中，男性和女性的抑郁率也趋于接近。布朗的结论是：“抑郁率的性别差异，在很大程度上是性别角色差异的结果。”哥伦比亚大学的米尔娜·韦斯曼认为，女性对丧失特别敏感，这具有演化上的意义，会增强她们生育和抚养孩子过程中的动力。
还有就是，很多抑郁的女性在童年时都遭受过严重的虐待。小女孩比小男孩遭受性侵的可能性大得多，而虐待的受害者远比一般人更易抑郁。这些女性也更可能遭受厌食症之苦，近年来这一疾病也被认为与抑郁相关。营养不良会引发很多抑郁的症状，所以厌食女性的抑郁症状也许是其他症状的结果；但也有很多有过厌食症的女性在体重恢复正常后，仍描述自己存在相同的症状。这再次表明，无论是厌食症中表现出的痛苦的自制强迫，还是抑郁所独具的无助之感，二者的产生，都牵涉着社会建构。自我厌恶会让人想要尽可能缩小，直至几近消失。在诊断与抑郁相关的某种疾患时，有几个关键问题非常重要。询问厌食患者在不想食物、进食等方面时，睡眠质量是否也很差，这就经常很有帮助。【176】
精神疾病的定义长期以来都掌握在男性手上。1905年，西格蒙德·弗洛伊德的“病人”朵拉拒绝了年龄三倍于她的一名男性的企图，弗洛伊德于是坚称她患了癔症。与50年前相比，对女性的这种轻蔑现在不再如此普遍。然而，如果女性没有表现出丈夫所期待的或要求的那种活力，而这些也是她们已经习惯了的自己对自己的期待或要求，这时，她们就会被看作是抑郁了。而这条原理颇为吊诡，因为也有人认为，男性对女性的抑郁治疗是不足的，因为退缩的症状会被误认为是常规的女性式被动。一名女性试图让自己符合理想女性形象，就可能因追求“符合”而行事起来好像抑郁；或者她们也有可能因为无法忍受对女性的僵化定义而患上抑郁。有些情况下，女性说自己有产后抑郁可能只是在表达震惊和失望：电影和流行的电视节目将初为人母的体验刻画得无与伦比，然而她们却感受不到强烈的情感。太多人告诉她们母爱自然而然，得来毫不费力，等照顾新生婴儿时，她们就常会涌起矛盾的感受，因而变得抑郁。
女性主义批评家达娜·克罗利·杰克将这些看法系统梳理，归结成两项要素：女性失去声音，或女性失去自我。“因为这些女性无法听到自己对伴侣说话，于是也就无法坚持对自我的信念和感受，从而滑入对自己个人体验正当性的自我怀疑中。”杰克的观点是，无法与伴侣有效沟通的女性（她认为多数情况是因为伴侣不愿倾听）只能陷入沉默。最后她们讲话会变少，也会用“我不知道”或“我不太确定了”这样的话来削弱自己的主张。为了维系已生裂痕的婚姻或关系不至于完全分崩离析，她们会试图让自己符合理想的女性形象，说她们认为伴侣想听的话，即使在最亲密的互动中也言不由衷，简直整个人都消解了。杰克说：“女性在寻求亲密关系的过程中，承担着大量的自我否定。”事实上，成功的亲密关系往往是一种合作，权力可以在男性和女性之间来回传递，以适应两人共同或各自面对的不同情况。不过女性确实通常拥有较少的钱财或经济掌控权，在有缺陷的关系中，女性也更易受对方虐待、殴打。这是抑郁的又一种“鸡生蛋”的无休止循环场景：面对暴力时，抑郁的女性保护自己的能力更低，因此会遭受更多的虐待，结果又会因虐待变得更为抑郁，进一步丧失保护自己的能力。【177】
杰克认为，男权系统对女性的抑郁不屑一顾。极端时，她把婚姻称为“禁锢女性最持久的神话”，在别处她又写道，女性“是抑郁的易感群体，这种抑郁受父权制的束缚，其天然而神秘的属性，以及可以治疗的属性，都被抢夺殆尽。”其他关于女性抑郁的激进女性主义写作也回应了这种表达。另一位批评家吉尔·阿斯特伯里以一篇相关主题的综述表明，我们关于女性抑郁的概念完全是男性建构的：“女性易患抑郁，这里隐含着一个很少被明白表达出来的假设：女性的抑郁发生率被视作病理性的，过高的，成问题的；这样的观点成为可能，不过是因为假设了男性的抑郁发生率是常模，本身完全不成问题，且为测量女性的病理状况提供了唯一出发点。我们会看到，这其中有着无处不在的男性中心主义思维方式。如果我们不去追问女性抑郁的问题，而是把男性的抑郁率定为有问题、令人费解、需要澄清的，这时就可去问一个我们平时基本不问的问题：为什么男性的抑郁发生率低得如此不正常？睾酮是否影响了人性的、情绪敏感度的完全发展？”凡此种种。这些论点不断出现，往往来自这一领域广受尊重的学者，相关著作通常由主流大学的出版社出版（杰克的著作由哈佛大学出版社出版；阿斯特伯里，牛津）。这些论点似乎聚焦于社会对女性抑郁的妖魔化，好像抑郁本身无伤大雅似的。而我认为，如果你没有因你的症状而感到切身的痛苦，那么你就没有得抑郁。如果你确实感到了切身的痛苦，那么管理机构为你的这些痛苦去投入，去寻求解决之法，就是合理、甚或慷慨的。当前，我们尚未发现女性抑郁的高发率与遗传倾向有任何对应关系，因此我们可以较为肯定地说，在更为平等的社会里，女性抑郁的发生率会显著减少。但与此同时，抑郁的女性一般都会觉得自己的抑郁是不正常的，希望能为此做点什么。虐待成性的丈夫正是父权体系下的压迫者，他们常常喜欢抑郁的女性，而不把她们的抑郁看作是什么症状；确实也是享有权能的女性最有可能识别、称述、治疗自己的抑郁。认为女性的抑郁源自父权制的阴谋，这种想法有一些合理性，但我们如果因此让女性认为自己的抑郁只是父权制阴谋的一部分，因而感到难过，其实是漠视了她们对自己抑郁体验的主张。【178】
文献描述了很多女性抑郁的特质，却极少论及男性抑郁的特质。很多抑郁的男性没有获得诊断，是因为他们应对抑郁感受的方式不是退缩到意志消沉的沉默中，而是退缩到暴力、药物滥用和疯狂工作的喧嚣中。女性报告的抑郁是男性的2倍，但男性自杀的可能是女性的4倍。单身、离婚、丧偶男性的抑郁率比已婚男性要高得多。抑郁的男性可能会表现出一种被委婉地称作“易激惹”的状态：他们对陌生人发火，对自己的妻子动手，服用药物，向人开枪。作家安德鲁·沙利文最近写道，他给自己注射睾酮，作为一种治疗HIV的方法，结果也提高了自己的暴力倾向。我对殴打妻子的男性做了一系列访谈，发现他们的自述中呈现了高度一致的器质性抑郁症状。“我回到家，每时每刻都觉得累得不行，”一名男性说，“还有那个女人没完没了问我那些可恶的问题，这些噪声就好像锤子一样敲我的脑袋，让我吃不下，睡不着，她还老在那儿！我不想伤害她，但我就是要做点什么了。我要疯了，你懂吗？”另一个人说，他看到妻子，就觉得“如果我不挥一拳或怎么样，在这世上也就没什么用，再也做不了什么了。”
殴妻当然不是应对抑郁感受的合适反应，但这些症状通常有紧密的联系。似乎有很多冲突性、伤害性的行为都是男性抑郁的表现。在大多数西方社会里，承认自己的弱点被认为是女性的专属。这对男性有很消极的影响，让他们哭不出来，在面对非理性的恐惧和焦虑时感到羞耻。这些殴妻者相信，打老婆是证明自己存在的唯一方式，他们很大程度上认同，情感上的痛苦一定要求他们采取行动，只有情感而没有行动就算不上男人。不幸的是，很多（最广义上）行为糟糕的男性没有得到抗抑郁治疗。如果说女性抑郁的恶化是因为她们不像自己期待的那样快乐，那么男性抑郁的恶化则是因为他们不像自己期待的那样勇敢。大多数暴力行为是一种怯懦的表现，一定程度的怯懦正是抑郁的合理症状。我应该能明白：我曾经害怕羊排，那是对力量丧失的强烈感受。【179】
从我第一次抑郁开始，我发作过几次暴力。我一直在想它们是否与抑郁有关，是抑郁的某种后果，因为我此前的人生里从未有过暴力；还是说它们多少与我服用的抗抑郁药有关。我小时候很少打别人，只打过我弟弟，我12岁以后也再没打过他。之后，在我30多岁的某一天，我突然莫名其妙地愤怒，甚至内心开始勾画各种谋杀情节；最后我怒气冲冲地砸碎了女友家里挂着我照片的几个相框，这才发泄了我的怒火，留下一地碎玻璃，锤子扔在玻璃中间。一年后，我和一名我深爱的男子有一次严重的争吵，我感到自己遭到了深深的、残忍的背叛。我那时已经多少有些抑郁，于是怒气爆发，用从未有过的残暴方式攻击了他，把他摔到墙上，不停挥拳打他，把他的下巴和鼻子都打断了。后来他因为失血而入院。我永远都不会忘记他的脸在我的重击下碎裂的感觉。我记得，就在打过他后，我又掐了他的脖子一会儿；我还记得，我的“超我”强力地振作了一下，才让我没有掐死他。别人表示，我对他的攻击太恐怖了，而我的回应和那些殴妻者对我说的话几乎一模一样：我觉得自己好像消失了，而在我大脑深处某个最原始的部分，我感到只有暴力才能勉力维持我的自我、我的内心存在于这个世界上。我对自己的所作所为无比懊悔；但是，虽然一部分的我后悔让我的朋友蒙难，另一部分的我却不觉遗憾，因为我真的相信如果当时不那么做，我会陷入不可救药的疯狂——后来这位朋友也接受了这种看法，我们至今依然很亲近。他的情感暴力和我的身体暴力形成了一种奇特的平衡。在那段时间困扰我的一些麻木的恐惧与无助的感受，通过野蛮行径得到了缓解。我并不接受殴妻者的行为，当然更不支持他们的做法。采取暴力行为并非应对抑郁的好方法。然而，暴力却有效。如果我们否认暴力内生的疗愈力，可就犯了大错。那天晚上我回到家，身上还有血，有我的血，也有他的血，我有一种既恐怖又愉悦的感受。我感受到了极大的释放。【180】
我从未打过女人，但在打碎下巴那次大概八个月后，我在公众场合冲着一位女性好友大喊大叫，恶言相向，因为她想为我们的一次晚餐会面重约一个时间。我知道抑郁很容易以怒火的形式爆发。我已走出抑郁最深的谷底，能控制那些怒火的冲动。我能够非常愤怒，但那愤怒通常与特定的事件有关，而我对那些事件的反应也与事件本身的程度相符。这些愤怒通常不涉及身体行为，一般都经过思考，很少完全出于冲动。我的攻击行为是疾病症状。这不是说我可以不用为暴力负责，但确实会帮助我理解我的行为。我并不宽恕这样的行为。
我认识的女性中，没有一位这样描述过自己的感受，但我遇到的很多男性抑郁者有过类似的奔向毁灭的冲动。很多人能做到避免付诸行动；也有很多人付诸了行动，并因之感到自己释放了无名的恐惧。我不觉得女性的抑郁与男性的抑郁有什么不同，但我确实认为女性和男性存在差异，两性应对抑郁的方式也经常不同。试图避免将女性病理化的女性主义者，和想要否认自己情绪状态的男性，二者都是在自找麻烦。有趣的是，犹太男性这一群体对暴力特别厌恶，而他们的抑郁发生率比非犹太男性高得多；事实上，研究显示，犹太人两性的抑郁发生率几乎相同。由此看来，性别不仅在“谁会得抑郁”上发挥复杂的作用，也影响了抑郁“如何表现”以及“如何抑郁”。
有抑郁的母亲一般不会是特别好的母亲，但高功能的抑郁者有时可以掩盖自己的病症，扮演好养育者的角色。有些抑郁母亲很容易被孩子搞沮丧，结果自己的行为也摇摆不定；而很多抑郁母亲只是无法回应自己的孩子：她们没有感情，退缩在自己的世界里，也不倾向于建立清晰的控制、规则或边界。她们几乎无法给孩子爱或滋养。面对孩子的需要时，她们只感到无助。她们无法控制行为，很容易发无名火，之后又会突然内疚，于是同样无名地对孩子表现出过度的宠爱。她们无法帮助孩子管控孩子自己的问题。她们对孩子的回应也不是取决于孩子在做什么或是需要什么。她们的孩子爱哭，易怒，攻击性强。这样的孩子自己也很难做出关爱的行为，但有时他们又有太多关爱行为，感到自己对世上的所有苦难都负有责任。小女孩特别容易过度共情，让自己很难受；因为她们体验不到母亲情绪的提升，于是也失去了自己的情绪弹性。【181】
三个月大的婴儿身上就会有儿童抑郁的最早表现，而这主要发生在抑郁母亲的孩子身上。这些孩子不笑，总是把头转开不看任何人，包括父母；与看到自己的抑郁妈妈相比，他们不看任何人可能更舒适。他们的脑波模式跟别的孩子有明显差异；如果能成功治愈母亲的抑郁，孩子的脑波模式就可能改善。但对于更大的孩子，适应上的困难可能不那么容易克服：如果是学龄期儿童的母亲患有抑郁，那么在母亲的症状缓解一年后，孩子仍可能有严重的心理失调。父母如果已有抑郁，孩子会受到很大的不利影响。母亲的抑郁越严重，孩子的抑郁很可能也会越严重，不过有些孩子似乎会更明显也更显体谅地注意到母亲的抑郁。一般来说，抑郁母亲的孩子不仅会折射出母亲的状态，还会放大这种状态。甚至在初次评估的十年之后，这些孩子仍然有严重的社交障碍，患抑郁的风险是一般人的3倍，惊恐障碍和酒精依赖的风险则是5倍。
要改善儿童的精神健康状况，治疗母亲有时比直接治疗儿童更重要。还要试着改变家庭的不良模式，让家庭有更多的灵活性、韧性、凝聚力和解决问题的能力。哪怕父母之间的关系有很大问题，两人也可以并肩作战，避免孩子患上抑郁，不过要保持清晰统一的战线也颇是一项挑战。与患精神分裂的母亲相比，抑郁母亲的孩子在世上会遭遇更多困难：抑郁对育儿基本机制的影响非常直接。抑郁母亲的孩子不只可能患抑郁，还会有注意缺陷障碍（ADD）、分离焦虑、品行障碍等。他们即使很聪明，个性上也有吸引人的品质，仍在学校里、社会上表现不佳。他们的身体不适的水平通常很高，过敏、哮喘、经常感冒、严重头疼、胃疼；也会常说自己没有安全感，常有偏执倾向。【182】
密歇根大学的阿诺德·萨莫罗夫是一位发展精神病学家，他认为在每个实验中，世上的一切都是变量；所有事件都由多种因素决定，如果不了解造物主的所有秘密，我们就什么也不理解。萨莫罗夫认为，虽然众人的症状主诉会有共通之处，但每个人也都有自己的个体经验，有不同的症状组成和病因网。“你知道，有一些单基因假设，”他说，“要么你有这个基因，要么你没有这个基因。这种说法在我们的快餐社会中很有吸引力。但这样的理论绝不会成立。”萨莫罗夫一直在关注重性抑郁者的子女。他发现，这些儿童一开始哪怕认知水平与其他同龄儿童相当，也会在2岁左右急剧下滑，到4岁时会明显比同龄人“更悲伤、更少互动、更孤僻、功能更低”。有鉴于此，他提出五种可能的初步解释，并认为所有这些解释会以不同的组合方式起效：基因；共情镜像，即孩子复现自身的体验；习得性无助，即父母不去认可孩子发起的情感联结，于是孩子不再试图联结；角色扮演，即孩子看到父母若患病太重则不用做烦人的事，于是决定扮演这个患病的角色；退缩，因看不到与不快乐的父母互动会有什么乐趣，从而导致了这样的结果。此外还有很多次级解释，比如抑郁的父母更可能成为药物滥用者。一个孩子如果被药物滥用者养大，会被怎样对待，经历怎样的创伤？这问题会让我们一下子沉重起来。
最近的一项研究列出了可能导致高血压的200项因素。萨莫罗夫说：“在生理层面，血压是很简单的。而如果有200项因素都会影响血压，那想想看，像抑郁这么复杂的体验，会有多少影响因素吧！”萨莫罗夫认为，多项风险因素的同时发生，正是抑郁的基础，他说：“一些人同时赶上了一批风险因素，就会有我们所说的‘障碍’。谈及抑郁，我们发现遗传这个预测指标远不如社会经济地位来得强。遗传与社会经济地位的相互作用才是所有指标中预测力最强的指标。但如果是这样，在低社会经济地位中，又是关键要素让小孩子患上抑郁？是缺少父母的教育？缺少金钱？社会支持不足？家庭中子女的数量？”萨莫罗夫列了10项此类变量，研究它们与抑郁程度的相关性。他发现每个消极变量本身都可能促成情绪低落，而这些变量的任意组合则很可能引起显著的临床症状（并降低智商）。萨莫罗夫之后的研究又表明，如果父母一方有严重的心理疾病，孩子的情况会好于父母一方病情较轻的孩子。“原来，如果你确实病得很重，就会有人接过你的重担。如果有父母两个人，那么没病的那位就会清楚自己必须得负起责任。孩子也有机会理解家里发生了什么：他/她会明白父母一方有心理疾病，不会像父母有轻度疾病的孩子那样有很多不解的困惑。所以你明白了吗？这没法用简单的线性系统来预测。每段抑郁都有自己的故事。”【183】
父母养育不当，或父母中有人身患抑郁，都可能会导致孩子的抑郁；而良好的父母养育则会非常有助于孩子减轻或避免抑郁。老派的弗洛伊德式“都怪你妈”的观点已经被摒弃，但孩子的世界仍然深受父母的界定，他们也会从母亲、父亲或其他照料者那里学到一些让自己恢复或让自己无力的东西。事实上，很多治疗安排都包含培训父母对孩子进行治疗性干预。这些干预必须基于“倾听”。儿童是个不同的群体，不能把他们简单地当作小大人来对待。养育抑郁儿童的过程中，必须结合坚定、爱、一致性、谦逊这些元素。孩子看到父母解决了问题，也会从中获得巨大的力量。
还有一种特别的抑郁叫“依恋性抑郁”，会发生在半岁到1岁期间与母亲分离太多的儿童身上。它有不同组合、不同程度的症状，包括忧惧、悲伤、爱哭、排斥环境、退缩、迟滞、木僵、食欲不佳、失眠、闷闷不乐等表现。依恋性抑郁可能在儿童四五岁时进一步发展为“发展迟缓”，有这种症状的儿童没有什么情感表达，也不与他人联结。到五六岁时，他们会表现出极度暴躁、易激惹，睡眠和进食也很差。他们不交朋友，自尊也莫名地极低。他们还会经常性尿床，表明焦虑水平很高。有的儿童变得很孤僻，有的则越发暴躁，喜欢破坏。因为儿童不像成人那样会经常思考未来，也不会清楚地组织记忆，所以他们很少被生命的无意义所困扰。儿童尚未发展出抽象情感，因此不会感受到成人抑郁中典型的无助和绝望，但他们仍然会受到持续的消极影响。【184】
在最近的研究中，统计数据的差异大到了荒唐的地步：一项研究很确定地证明抑郁影响约1%的儿童，另一项研究则表明约60%的儿童有重性情感障碍。通过自我汇报来评估儿童，要比成人复杂得多。首先，问题的提法不能让他们觉得自己要给出“成人想要的”答案。治疗师也必须勇敢地询问自杀方面的问题，同时不能让儿童觉得这是种可以实施的选择。一位治疗师给出了一种提问形式：“好，如果你这么痛恨生活里所有这些东西，那你会不会想些你做得到的办法，让你自己再也不存在吗？”有的孩子会说“什么傻问题”；有的会说“想过”，再给出完整的细节；有的会安静下来，若有所思。治疗师要观察儿童的身体语言，也要让儿童相信他已经准备好倾听任何东西。这样的情况下，抑郁非常严重的儿童会谈论自杀。我遇到过一位抑郁的女士，她努力地为自己的孩子维系着一道保护屏障。她跟我讲了她儿子5岁时跟她说的一些话让她多么绝望：“你知道吗，生活太差劲了，我经常都不想活了。”这孩子12岁时，已经有了一次严重的自杀未遂。“他们会说想要跟某个去世的人在一起，可能是某位亲人；”帕兰吉特·乔希说，他在约翰·霍普金斯医院负责儿童心理健康部，“他们说想永远睡着不醒；有的5岁孩子真的会说‘我想死，真想从没出生过’，接着付诸行动。我们看到过很多孩子从二楼窗户跳下来。有的孩子一次吃5粒泰诺，以为这样就可以死了。还有的孩子割腕或割手臂，想闷死自己或上吊。很多小孩子会在衣柜里用自己的腰带上吊。有些孩子已经受到虐待或忽视，但有些孩子这么做并没有明显的原因。谢天谢地，他们很少有足够的能力成功自杀！”可其实，他们的能力可能让人大吃一惊；从20世纪80年代初到90年代中期，10—14岁年龄段的自杀人数增长了120%，自杀成功的儿童用的大都是很激烈的方式：枪击和上吊几乎占了死亡总数的85%。这一比率还在增长：孩子像他们的父母一样，承受的压力越来越大。
可以把百忧解或去甲替林的液体制剂小心地滴入果汁，以此来治疗儿童的抑郁，这种方法也在越来越多地使用。这样的药物治疗似乎有效。然而还没有足够的研究说明这些药物如何作用于儿童，以及它们是否安全有效。“我们让儿童变成了治疗的弃儿。”NIMH院长史蒂文·海曼说。只有很少几种抗抑郁药经过测试证明对儿童安全，而几乎没有一种测试过对儿童的功效。一鳞半爪的经验，彼此差异很大。比如一项研究表明，SSRI对儿童和成人的效果比青少年好，而另一项研究显示，MAOI对儿童最为有效。我们不应认定任何一项研究的结果绝对正确，但它们都指向一种明显的可能：治疗儿童和治疗青少年可能不同，而这二者与治疗成人也不相同。【185】
抑郁的儿童也需要心理治疗。黛博拉·克里斯蒂是一位富有领袖魅力的儿童心理学家，在伦敦大学学院和米德尔塞克斯医院担任顾问，她说：“你只要让他们看到，你正和他们在一起，也要让他们跟你在一起。我经常用登山作比。试想我们要登山了，坐在大本营里想要带哪些行李，要多少人要一起，是否要共用一条登山绳。我们可能决定启程，也可能认为我们还没准备好，但可以在山下走一走，这样就能看到哪条上山的路线最容易、最好。你要认识到队友也要攀登，你不能把他们拎到山顶，但路上的每一寸你都可以紧紧跟他们在一起。你必须从激起他们的动机开始。抑郁严重的孩子不知道要说什么，从哪儿开始，但他们知道自己想要改变。我从没见过哪个抑郁的孩子不愿治疗，只要他们相信有一点改变的机会。有一个小女孩的抑郁太严重，没法跟我说话，但她可以写，于是就时不时在便利贴上写下词句，贴在我身上。这样，每次治疗结束时，我就变成了一片她想让我了解的‘词海’。我也用她的语言，开始在便利贴上写词句，贴满她全身。我们就是这样打破她的沉默之墙的。”还有很多其他技术，已证明可以帮助儿童认识并改善自己的心境。
约翰·霍普金斯医院的精神科医生西尔维亚·辛普森说：“对儿童来说，抑郁阻碍了人格发展。他们所有的能量都用在了与抑郁搏斗上。社会交往方面的发展滞后，会让之后的生活继续抑郁下去。你会发现这个世界期待你有能力发展人际关系，但你就是不知道要怎么做。”譬如，有的儿童有季节性抑郁，几年里学业都表现很差，频频遇到麻烦；他们的症状未获注意，因为症状是与每个学年同步发生的。很难知道要在何时、要多积极地治疗这些障碍。乔希说：“我的工作会依据家庭的既往。到底是ADHD还是抑郁，还是有ADHD的孩子也发展出了抑郁；到底是与受虐相关的适应障碍还是抑郁性的疾病。这些都很难判断。”很多ADHD儿童表现出极端的破坏行为，有时对此的自然反应就是训导儿童守纪；但如果这些行为与深层的认知或神经生理问题有关，孩子就不一定有能力控制。品行障碍当然会让这些儿童不受欢迎，甚至父母也不喜欢他们，这又会进一步加重抑郁：这是抑郁的另一种奇特的螺旋式坠落。【186】
“每次这样孩子的父母来找我时，我都警示他们说，”克里斯蒂说：“‘我们会解决掉这些愤怒情绪，但之后的一段时间，你们可能会面对一个非常悲伤的孩子。’孩子从来不会自己来看病，都是被大人带来治疗的。你必须找出他们自己怎么想他们跟你在这里的原因，他们自己觉得哪儿有问题。这与自愿来寻求心理照护的情况截然不同。”对儿童开展心理治疗时，一个重要元素就是创造一个幻想世界，一个有魔法的精神动力疗法的安全空间。让孩子为自己的愿望命名，经常能揭示出他们自尊缺陷的确切性质。开场时，重要的是让沉默的孩子开口。很多孩子说不清自己的感受，只能说感觉好还是不好，必须给他们新的词汇。还要基于认知模式，教他们理解思想和感受的差别，让他们能学着用思想控制感受。有位治疗师描述自己让一名10岁女孩记日记的过程，他要女孩花两个星期，在日记中记录自己的思想和感受，然后在治疗时带来。“你可以说，你的思想是‘妈妈对爸爸很生气’，而你的感受可以是‘我很害怕。’”但这种区分超过了这个孩子的认知能力，因为抑郁大大损害了她的认知功能。她带来了日记，每天写的都是：“思想：‘我很难过’；感受：‘我很难过’。”对她来说，思想世界和感受世界是无法分开的。后来，她学会了用饼状图来表示自己的焦虑：这部分焦虑关于学校，这部分关于家庭，这部分关于讨厌她的人，这部分是自己长得太丑，等等。用过电脑的儿童经常能接受基于技术原理的比喻：我认识一位治疗师，他说他告诉这些孩子，他们的心智中有处理恐惧和悲伤的“程序”，他的治疗会修复程序中的错误（bug）。优秀的儿童心理治疗师可以马上让他们的患者了解情况，同时分散他们的注意力；就像克里斯蒂观察到的：“告诉孩子放松是让他们最不放松的方式。”【187】
对于有生理疾病或残障的儿童来说，抑郁也是严重的问题。克里斯蒂说：“患了癌症的孩子到了医院，总是被戳来捅去，身上插满针头，于是变得很喜欢抱怨，怪父母用这些治疗惩罚自己，然后父母也变得焦虑，最后所有人都一同陷入抑郁之中。”疾病衍生秘密，而秘密衍生抑郁。“我跟一位母亲和她很抑郁的儿子坐到一起，说：‘说说你们为什么来这里吧。’这位母亲就在小男孩面前，用一种旁人都听得见的‘耳语’说：‘他得了白血病，自己还不知道。’这个情况太不寻常了。然后我要求单独和小男孩谈谈。我问他为什么来找我，他说因为他得了白血病，但让我别告诉他妈妈，因为他不想让她知道自己也知道。所以，抑郁与沟通方面的重大问题有关，而这些问题会因白血病和治疗白血病而加重，并产生影响。”
现已证实，抑郁的儿童长大后通常会成为抑郁的成人。有过童年抑郁的青少年有4%会自杀，许多人会试图自杀，在几乎每种严重的社会适应问题上都有极高的发生率。抑郁在进入青春期前即颇有一定的发病率，但高峰是在青春期，至少5%的青少年罹患临床性抑郁。到了这个阶段，抑郁通常伴随着物质滥用或焦虑障碍。父母们会低估青春期子女的抑郁程度。当然，青春期抑郁不太容易分辨，因为正常的青春期本来也很像抑郁，青春期本身就是一个容易有极端情绪和对痛苦异常敏感的时期。超过50%的高中学生曾“想过自杀”。“拘留所关押的青少年中，至少25%有抑郁，”躁郁症权威凯·贾米森说，“他们的抑郁可以治疗，可以减少对他们的妨碍。他们成人后，抑郁水平仍会很高，而负面行为更已经在他们的人格中根深蒂固，只治疗抑郁已经不够了。”社会交往也扮演着重要角色。第二性征的发育也常引发情感困扰。
现有研究的方向是延后抑郁症状出现的时间——抑郁开始越早，抗治疗性就越强。一项研究指出，在儿童期或青春期经历过抑郁的人，成年后得抑郁的概率是一般人的7倍，另一项研究则表示这个群体中有70%的人会复发。很明显，早期干预和预防性治疗绝对有必要。父母应该注意孩子早期的兴趣丧失、不正常的饮食和睡眠及自我批判的行为；如果孩子有这些抑郁征兆，应尽早带他们接受专业评估。【188】
青少年（男孩更明显）特别难以清楚地解说自己，治疗界对他们的关注也远远不够。“有个青春期的孩子来我这里，坐在角落，说‘我什么问题都没有’，”一位治疗师说，“我从不反驳他们。我会说：‘那可太好了！你不像很多跟你一样大的孩子那样抑郁，却还像很多孩子一样来找我，这很棒！跟我说说，今天感觉完全没问题是什么样的。跟我说说，此刻，在这个房间里，感觉完全没问题是什么样的。’我试着给他们机会去跟另外一个人一起去思考，去感受。”
目前还不清楚，性侵在多大程度上通过直接的器质性过程导致抑郁，抑郁又在多大程度上反映了易于发生性侵的家庭里那种残破的环境。遭受性侵的儿童常有自毁式行为的生活模式，遭遇严重的逆境之感。他们常在持续的恐惧中成长：他们的世界动荡不安，这让他们的人格也失去平衡。一位治疗师讲到一位年轻女性曾遭性侵，无法再相信还有谁能照顾她，能让她信赖——“她需要我做的所有事就是在与她的互动中保持一致”，从而打破她与这个世界的关系中自动生发的不信任。早期被剥夺爱和鼓励的儿童在认知发展上常会陷入永久性的障碍。一对夫妇从俄罗斯孤儿院收养了一个孩子，他们说：“这孩子5岁时都还没有任何因果关系的思维，也不知道植物有生命而家具没有。”他们一直尽力弥补这些缺陷，但现在承认这孩子已经不可能完全康复。
对其他孩子来说，康复虽然不大可能，但仍有可能适应。克里斯蒂治疗过一个患有严重慢性头痛的小女孩，“好像锤子在敲我的脑袋”，她因头痛放弃了生活里的一切，不能上学，不能玩耍，不能与他人交往。第一次与克里斯蒂见面时，她就宣称：“你没法把我的头痛赶走。”克里斯蒂说：“对，你说的没错。我没法把它赶走。但咱们想想，有什么方法可以把头痛放到你脑袋里的单独一块，看看锤子在那儿敲的时候，你能不能使用脑袋的其他部分。”克里斯蒂说明：“第一步是相信孩子的话，即使明显不真实、不可能，即使他们使用的比喻性语言完全说不通——至少对他们自己一定是说得通的。”经过大量治疗后，这位小女孩说，虽然还在头痛，但她能上学了，到后来，虽然还在头痛，但她也能交朋友了。不到一年，头痛自行消失了。【189】
老年抑郁患者一直以来都没有得到足够的治疗，很大原因是我们这个社会把年老本身就看作致郁之事。我们假设老年人感到悲惨是合乎逻辑的，这阻碍了我们帮助他们应对这份悲惨，让很多人在生命最后的日子里还要忍受这些不必要的强烈情感痛苦。早在1910年，现代精神药理学之父埃米尔·克雷佩林就将老年人的抑郁称作“衰退期的忧郁”。那之后，传统看护结构解体，加之认为老年人不再有任何重要性的看法，让整体情况越来越糟。住在养老院的老人得抑郁的可能性是一般老人的2倍；事实上，有人提出，这些机构中的老人超过1/3明显患有抑郁。令人惊讶的是，对老年病人的安慰剂治疗比一般人的效果要好得多。这可能说明这些病人也受益于服用安慰剂的环境，受益甚至高于一般的因相信药物有效而产生的身心疗效。形成一项研究须有监测和密切访谈，再加上对心智的悉心管控和关注，这些都发挥了意义重大的作用。收获更多关注后，老年人的感受会有所改善。这么一点回应就让他们有这样的起色，可见我们社会中的老年人一定忍受着可怕的孤寂。
一方面，引起老年人抑郁的社会因素非常强大，另一方面，重大的生理变化也会影响情绪。老年人的所有神经递质水平都会降低。到80多岁时，人的血清素水平只有60多岁时的一半。当然，到了这个阶段，身体会经历很多代谢变化和化学再平衡，因此，神经递质水平降低不会引起像更年轻的人一下子少了一半血清素的那种直接影响（就我们目前所知）。大脑可塑性和功能随年龄而改变的程度，也反映在抗抑郁药对老年人的治疗要花很长时间才能起效上。同一种SSRI可能3周内就会在一名中年人身上起效，但在一名老年患者身上可能要花12周或更久才有效果。但治疗的成功率不会因年龄而改变，对治疗有反应的人数，比例是相同的。【190】
电痉挛疗法常被认为适用于老年人，有三点原因。首先，ECT迅速起效，不像药物；药物要花几个月才能减轻一个人的绝望，而这段时间里就放任他的抑郁越来越重，可没有什么建设性。第二，ECT不会与老年人可能在服用的其他药物产生不良的相互作用，这类相互作用会减少很多人可以选用的抗抑郁药种类。最后，患抑郁的老人常常记忆力减退，可能会忘了服药，或忘了自己已经吃过而服药过量。有鉴于此，ECT的可控性就强得多。对严重抑郁的老人来说，短期住院治疗往往也是最好的看护方案。
这个人群中的抑郁并不容易发现。在年轻一些的人身上，性欲方面的问题是抑郁的重要元素，但在老年人当中，这个问题已经不那么重要。老年人不像更年轻的抑郁者那样容易感到愧疚。老年抑郁者不一定嗜睡，而更可能失眠，晚上躺在床上睡不着，止不住胡思乱想。他们会把一些小事看作天大的灾难，反应夸张。他们还会有很多躯体化的症状，会因主诉大量的这儿疼那儿疼，抱怨环境方面的不适：这把椅子不那么舒服了，淋浴水压变小了，我一拿茶杯右臂就疼，房间里的灯光太亮了，太暗了……诸如此类，无休无止。他们变得易怒、乖张，常常对周围的人表现出情感上的迟钝或冷漠，有时还会“情绪失禁”。SSRI对这些症状最常见效。他们的抑郁经常是身体系统变化（包括脑部供血量减少）的直接后果，或是因身体衰老而感到痛苦和失去尊严的后果。老年人的痴呆、失智常伴随抑郁，这些情况虽然可能一起发生，但彼此有别。失智发生时，自动的心智功能会降低；基本的记忆力，特别是短期记忆会变差。而抑郁患者则是心理过程的效果会打折扣：长期复杂的记忆难以提取，加工新信息的能力也受妨碍。但多数老年人对这些差异没有意识，以为这些抑郁症状是上年岁和轻微失智的特点，因此经常无法采取基本的措施来改善自身状况。
我有位姨（姑）婆，快100岁时在公寓里摔断了腿。腿接好了，她出院回家，还跟着一队护士。一开始她当然觉得很难走路，勉强才能完成理疗师设计的练习。一个月后，她的腿恢复非常好，但她仍然害怕走路，继续抗拒运动。她已经习惯了使用能放到床边的便桶，不想走15英尺到厕所去。她持续了一辈子的虚荣突然消失了：此前近一个世纪里，她都会每周两次去找某位发型师做头发，而她现在不去了。事实上，她完全拒绝出门，即使脚趾甲长到肉里也一直拖着不去看医生，那肯定疼极了。她就这么一周周地把自己幽闭在公寓里。同时，她的睡眠很不规律，也不安稳。她的孙辈给她打电话她也不接。她一直都对私事很谨慎，有时对细节讳莫如深；但现在她让我帮她出具和支付账单，因为她现在觉得账单太复杂，看不明白了。她没法把简单的信息整合起来，会让我把我的周末计划给她重复八次，这种认知迟滞跟年老失智非常像。她开始一次次重复自己的话。虽然并不悲伤，但她整个人都衰弱了下去。她的全科医生（GP）坚称她只是在经历一些与创伤有关的应激状态，但我看得出来她已经在等死了，我认为这可不是对摔断腿的适当反应，无论她有多大年纪。【191】
最后我说服我的精神药理学家去姨婆的公寓看看她，跟她谈话，他马上就诊断出她得了严重的老年抑郁，给她开了喜普妙。三周后，到了我们跟她的足病医生约定的时间。我督促她出门，部分是因为我觉得她的脚需要治疗，但主要是我觉得她需要再次敢于进入世界。我带她出门时，她痛苦地看着我，好像整件事会让她虚弱不堪。她惊慌失措，怕得要命。又过了两周，我们约好了去帮她接腿的医生那里复查。到了她公寓后，我发现她穿了一条漂亮的裙子，头发也好好梳过，涂了点口红，还戴了她在开心的日子里常戴来炫耀的珍珠胸针。她下楼时全无抱怨。显然，她仍觉得我们的外出有压力，在医生的诊室里还会闹脾气，有点偏执；但见到外科医生后，她神采奕奕，谈吐清晰。复查结束后，我和她的护士用轮椅推她到楼门。知道自己的腿恢复得很好，她很高兴，向每个人殷切致谢。她每个恢复的迹象都令我雀跃，但我完全没想到在我们要离开时，她说：“亲爱的，我们一起出去吃午饭吧？”我们去了一家过去很喜欢的餐厅，在我的帮助下，她甚至在餐厅里走了一小段。我们聊了会儿天，有说有笑，她抱怨咖啡不够热，要求换一杯。她又“活”过来了。我还不能说她从此就恢复了正常的午餐活动，但从那以后，她答应每过几周就出门走走，她基本的思维连贯性和幽默感也日渐恢复。【192】
六个月后，她有一点轻度内出血，在医院住了三天。我担心她，但很高兴地得知她的情绪韧性还不错，让她能应付住院，不致惶惑。她回家一周后我去看她，查看她所有的药是否都够用。我注意到喜普妙的药瓶跟我上次查看时一样满。“你一直在吃这个药吗？”我问她。“哦，没有，医生让我停药了。”她说。我觉得她一定理解错了，但医生下医嘱时她的护士也在场，确定了是这样。我陷入了实实在在的震惊和恐惧。喜普妙没有肠胃方面的副作用，几乎完全不可能导致她内出血。没有理由让她停药，更没有理由这么突然地停药；哪怕是身体健康的年轻人，停服抗抑郁药也需要遵照清晰的安排逐渐为止。如果服药的效果确实很好，就完全不应该停药，但治疗我姨婆的老年病医生却异想天开地认为，让她停服所有“不必要”的药物对她有益。我给那位医生打电话大骂了一通，还给院长写了一封充满怒气的抗议信，并让姨婆继续服药。现在，这本书即将付梓，她生活得很快乐，还有一个月就要迎来百岁寿辰。我们两周后会去发廊，让她精神焕发地出席我们为她办的小派对。我每周四去看她，共度下午时光，这从前好像一副重担，现在却充满了乐趣；几周前我给她讲了家里的一些好消息，她拍手称快，还唱起歌来。我们聊各种各样的事情。最近我从她的智慧中受益良多，那智慧悄悄潜回她身边，一同回来的还有她喜悦的天性。
抑郁经常是心智严重损伤的前兆状态，一定程度上似乎可以预测年老失智和阿尔茨海默症，这些疾病也可能与抑郁并存或引发抑郁。阿尔茨海默症引起的血清素降低，似乎比年龄增长还大。阿尔茨海默症或年老失智的本质是认知混乱和衰退，要扭转它们，我们的能力还非常有限。但我们能够缓解经常伴随这些症状出现的严重心理痛苦。很多人意识不清，但没有恐惧或深切的悲伤，这样的状态我们现在就可以为上述人群争取到，但我们也没有。研究者开展一些实验，试图确定血清素水平降低是否会引起年老失智，但看似更可能发生的过程是，痴呆是随多个脑区的受损而发生的，这些脑区中就包含着负责合成血清素的那些区域。换句话说，年老失智与血清素降低是同一个原因引发的两个相互独立的后果。SSRI类对年老失智引起的运动技能或智能的受损没有显示出什么影响，但老年人如果情绪良好，就常常能更好地发挥自己的身体仍然具备的能力，在实际中，也许就会呈现出一定程度的认知改善。阿尔茨海默症患者和其他的抑郁老人似乎也对非典型药物有反应，如曲唑酮这样治疗抑郁的非一线药物。苯二氮䓬类也会有效，但这种药物常会让他们过于镇静。老年人对ECT反应良好。思维语言的不连贯，不意味着他们就该蒙受悲惨。对呈现出性攻击欲的阿尔茨海默患者（这种情况并不少见），激素治疗或有帮助；但在我看来，除非性方面的感受令人痛苦，否则这种治疗相当不人道。痴呆患者通常对谈话治疗没有反应。【193】
抑郁也常是中风的结果。中风后的第一年，发展出抑郁的可能是一般情况的2倍。这也许是因为大脑的特定部分受到了生理损伤；也有研究提出，发生在左额叶的中风尤其可能导致情感失调。很多中风发作后的老年人在初步痊愈后，会有一段情绪激烈的时期，会因小小事体痛哭不止，无论消极还是积极。有位患者经历中风后，每天要痛哭25到100次，每次1到10分钟，这让他精疲力竭，几乎没法正常生活。施用一种SSRI后，这种痛哭很快得到了控制；而一旦停药，这名患者就会继续这样痛哭。现在他要永久性服药。另一位男士曾因中风后的抑郁，整整十年没去工作，他会一阵阵痛哭；使用了一种SSRI治疗后，他重新振作、运转了起来，年近70时恢复了工作。无疑，特定脑区的中风会给情感带来毁灭性的后果，但似乎在很多情况下，这些后果可以控制。
与性别、年龄等因素和抑郁的关系不同，种裔不包含生理上的决定因素。然而，各人周遭的文化期待会让他们的病症以特定的方式呈现出来。伊恩·哈金在他卓越的著作《疯狂旅行者》中，描述了一种在19世纪晚期影响了很多人，却在几十年后悄然消失的综合征：身体的无意识旅行。现在已经没人再出现“身体旅行而不自知”这样的问题。特定的历史时期和社会领域也为特定的精神症状困扰。哈金解释道：“我说‘短暂性精神疾病’时，指的是某个时间、某个地点出现，而后又消失的疾病。它可能会选择性地出现在某个社会阶层或某种性别中，可能会偏爱贫穷女性或富裕男性。我不是说这病会在这个或那个病人身上来来去去，而是说这种类型的疯狂仅存在于特定的时间、地点。”哈金详细解释了这一理论（后为医学史家爱德华·肖特发扬）：同一个人，在18世纪可能是昏厥、抽泣，19世纪就是癔症性麻痹或挛缩，而现在很可能就是抑郁、慢性疲劳或厌食症。【194】
族裔、教育、阶层之间的联系，哪怕只是在美国的抑郁人士中，都像一团乱麻，无法归类。不过，我们还是可以找到一些宽泛的共性。密歇根大学的胡安·洛佩兹活泼幽默，性格温暖俏皮，他说：“我是古巴人，与一个波多黎各人结婚，有个墨西哥的教子，也在西班牙住过一段时间，所以对拉丁文化，我的基础很全面。”洛佩兹与密歇根的拉丁裔移民工人深入合作，也与他们的牧师、也是这些移民的主要看护者合作。他自己也承担起关照他们心理需求的责任。“美国的奇妙之处就在于，”他说，“你可以看到如此多的不同文化背景与同一种疾病的相互作用。”洛佩兹观察到，拉丁裔人群更常常不会就心理问题去问诊，而是把它们躯体化。“你看这些女性，其中几位还算我的亲戚，她们进来就说，哎哟，我背疼，肚子疼，腿感觉很奇怪，等等。我仍想知道但还没找出答案的是，她们这么说只是为了避免承认自己的心理问题，还是抑郁在她们就是这样的体验，而非通常那些症状？她们听了瓦尔特·梅尔卡多后，很多人情况确有改善——梅尔卡多是波多黎各的神秘主义者，好像个杰里·福尔韦尔和珍妮·迪克逊的混合体*——那么，在她们体内的生理层面到底发生了什么？”受教育更多的拉丁人群，其抑郁表现大概与一般人群更为近似。
我有一位来自多米尼加的朋友，他在40出头时有过一次出其不意、突然发作的强烈崩溃，那时他与第二任妻子协议分居。妻子搬了出去，他越来越应付不来物业管理员的工作。很简单的任务都让他感到莫大的压力。他不再吃东西，睡眠变得没有规律，与朋友甚至自己的孩子都不再联系。“我没觉得那是抑郁，”后来他告诉我，“我以为我大概是要死了，可能是得了什么身体疾病。我想我也知道我情绪很差，但我不知道那会影响到什么。我是多米尼加人，所以非常感性，但我想我也挺大男子主义的。所以我有很多感受，但表达出来对我来说并不容易，我也不会让自己哭出来。”他在工作的那栋大厦的地下室里整天整夜地坐了两个月：“我不知道我是怎么保住工作的，但所幸，没有谁的公寓发生严重渗漏什么的问题。”最后他终于动身回了家乡多米尼加共和国，在那里他度过生命的最初十年，还有很多亲人。“我那时在喝酒。我坐在飞机上，喝得醉醺醺的，因为每一件事都太让我害怕了，甚至包括回家。我开始在飞机上哭，整个飞行期间都在哭，然后我站在机场里哭，见到来机场接我的叔叔时我还在哭。那太糟了。我尴尬，沮丧，害怕。但至少我离开了那个该死的地下室。几天之后，我在海滩上遇到了这个女人、这个美人儿、女朋友，而我从美国来这一点很吸引她。我好像有点儿在她眼中看到了自己，开始感觉好了一些。我还在喝酒，但不再哭了，因为我不能在她面前哭，可能那对我有好处。你知道，我，特别我还是一个多米尼加人，女人的关注真的是生命必需。没有这些，我又是谁？”几个月后，他和妻子复合了，虽然他的悲伤还不时涌现，但焦虑已经消失。我提到药物，他摇着头说：“你知道，为感受问题吃药，那不是我。”【195】
非裔美国人的抑郁会伴随着一系列独特的困难。梅丽·丹夸有一本入木三分的抑郁经历回忆录《柳树为我哭泣》，她在书中这样描述此类问题：“临床抑郁根本就不在我能考虑的可能性范围之内，或者说，不在我生活中任何黑人女性所能考虑的可能性范围之内。对我这样一名黑人女性而言，对力量的幻想一直以来都具有重要的意义，也会继续这样下去。我一生都背负着这样一个迷思：我生来就该有力量。黑人女性就该强大，做他人的照料者、哺育者、疗愈者，要担任几十类保姆。情感上的艰难就该内建于我们的生活结构里，在黑人兼女性的国度，它如影随形。”梅丽·丹夸按说非常不可能抑郁，这位女性美丽潇洒，惹人注目，隐隐现出一种王者的威严。而她的故事令人震惊，关于她自己生命中遗失的岁月。她从未忘记自己的黑人身份。“我很高兴，”她有一天对我说，“生的是个女儿而不是儿子。我不完全愿去想现在的黑人男性过的是什么样的生活，如果一个孩子有家庭抑郁史的话又会怎样。我不完全愿去想我的儿子长大了，结果关进了监狱的铁笼子。这个社会没有多少位置给抑郁的黑人女性，而抑郁的黑人男性则完全找不到立足之地。”【196】
关于黑人的抑郁，没有什么典型故事。内化的种族主义，即占统治地位的社会态度导致的自我怀疑，通常会产生重要的影响。本书中的故事也有一些来自非裔美国人士，但除非族裔与故事主人公所受痛苦的细节特别相关，否则我没有专门指明。在我听到的很多非典型故事里，迪耶里·普吕当的故事让我有很有亲近之感。他是一位非裔美国男性，祖籍海地。他的抑郁经历似乎磨砺了他的精神，同时也让他的人际交往变得更温和。他深刻地体察着黑人的身份如何影响了自己的情感生活。迪耶里在布鲁克林贫困的贝德福德——施托伊弗桑特街区长大，之后搬到劳德代尔堡，他的父母在那里退休。他的母亲是一名兼职的家庭健康护理，父亲是名大木工。父母都是严格的基督复临安息日会信徒，行事举止都遵循极高的准则，而迪耶里必须在这样的家庭风气与世上最危险的街头生活之间找到一些调和。他让自己在身体和心理都变得强壮，在家庭的期待和外面的世界每天强加给他的挑战与战斗的紧张关系间找到一条活路。“我甚至还只是个孩子时就总是有种感觉，觉得自己已经出局，是专被拎出来遭受惩罚和羞辱的。我长大的街区没有什么海地人，我们肯定也是方圆几英里内仅有的复临安息日会众。我因为与众不同而被嘲弄，同一个街区的孩子都叫我‘椰子头’。我们是少数几个没有社会福利的家庭。我又是附近肤色最深的孩子，就因为这个我专被拎出来。我家对孩子有着双重要求，一是文化期待，孩子要不容置疑地服从，一是宗教教义，要“礼敬父母双亲”。我学到了愤怒是不可以的，或者至少不能表现出来。我很早就学会了保持面无表情，把所有的感受都藏起来。与此相反，街头和社区里充斥大量的愤怒和暴力，当我被攻击、谩骂时，我遵从教会的教导，默默忍让，因而又遭嘲笑。我生活在恐惧状态之下。有一段时间我还有了言语障碍。【197】
“然后我到了12岁，不想再这么被那些比我大、比我结实、比我更懂混街面的孩子欺负、抢劫、痛打了。我开始健身，还练习格斗术。我承受着自己安排得出来的最痛苦最激烈的练习方案，这让我感觉很好。我必须得让自己的身体强壮起来，同时我也在力图让自己的情感变得顽强。我得一路奋力打拼完成学业，忍受种族主义和警察的暴行——我已经开始看我哥哥的《黑豹》报†——避免让自己被下药或是被锁起来。我比我最小的哥哥还小9岁，我知道最后我要参加很多人的葬礼——从我父母的葬礼开始，生我时他们已经老了。我不觉得自己有什么可期待的。我的恐惧中带着一种深深的无望；我总是感到悲伤，又尽量不去表露。我的愤怒没有出口，于是我就健身，好几个小时汗流浃背，也常常阅读，借以逃离自己的感受。到16岁时，我的愤怒开始浮出水面。我培养自己学会日本神风敢死队的秘诀：‘你对我做什么都可以，但是如果你跟我作对，我就杀了你。”我开始打架成瘾，这给我肾上腺素释放的快感，我觉得如果我学会了如何承受痛苦，就没人能伤害我了。我用极尽努力地掩盖着自己的无助。”
迪耶里熬过了青春期的身心痛苦，离开了贫民区，就读麻省大学，主修法语文学。有一个学期他在巴黎留学，遇到了一位女性（后来成了他妻子），于是决定在巴黎多待一年。“尽管还是个学生，”他回忆道，“我似乎已经过上了光鲜的生活。我做广告模特和T台模特，流连于爵士夜场，在欧洲各国旅行。但我没想到还要面对法国警察公然的种族主义。”一年里，他遭遇警察十几次阻拦、搜身、扣留，最后一次，他抗议了巴黎警察的恶劣行为，于是被公然殴打，并因妨碍治安行为被捕。迪耶里隐藏的愤怒发展成了急性抑郁症状。他继续正常地生活工作，但“身负千钧重担”。
迪耶里回了美国继续读完学位，1990年搬到纽约寻求职业发展。他谋得了一系列公司公关的工作。但五年后：“我感到我的职业选择非常有限。我结交的人里，很多都比我更成功，还有一些人看起来也发展得更快，有更好的前途。最重要的是，我感到遗失了些什么，我的抑郁加深了。”
1995年，迪耶里成立了“普吕当健身”公司，提供私人订制的高端健身服务。公司非常成功。今天，他向客户强调健身训练中的一份救赎之力，这些客户，有些会去迪耶里家完成健身训练，那是布鲁克林的高档住宅，修葺一新，迪耶里和妻子女儿同住。他在实际训练中要求严格，以期达到精神上的整体性。他的吃苦能力鼓舞着他的客户。“我选择与他人建立深层的联系，也觉得我作为健身教练，独特的技能就是吸纳最抗拒、最不配合的客户，再找到办法激发他们的动力。这需要有很多共情和敏锐，以及随机应变的沟通风格。这项工作让我能调动自己所有的最好的部分去帮助他人，我很喜欢这样。最近我认识了一位女士，她是一名社工，想把健身训练和社会工作结合起来为个体赋能。我觉得这个想法妙极了。你明白吗，这其实是获取控制力，控制你有能力控制的东西：你自己的身体。”【198】
迪耶里同时承受着两个世界的艰辛：他出身的贫穷世界，以及他生活其中的富有世界。多数日常场合中他表现得温文尔雅，这来之不易。他能保持这份庄重和体面，是因为他所置身的世界随时都会密切地关注他，而他也密切地关注着自己。迪耶里经历了艰难的过程才让所有家人了解了他的抑郁。他不确定家人是否能从他的角度理解这个疾病，哪怕他的父亲和其他几名家庭成员也都表现出了一些抑郁的症状。一直以来，他时常很难保持一个活泼弟弟的形象，也并不总能保持哪怕表面的快乐。所幸他有一个姐姐是临床心理学博士，在波士顿私人执业，在迪耶里终于开始寻求帮助时，她帮他找到了一条出路。迪耶里的妻子得知他的状况后马上就能理解，给了他坚定的支持，但一开始，她同样很难把丈夫的男子气概和自信，与她所了解的抑郁放在一个人身上。
从巴黎的第一次治疗以来，迪耶里一直接受谈话治疗，大部分时间也在服抗抑郁药，偶有间断。他最近的这次心理治疗已持续了五年，治疗师是位女士，她“给了我某种确认。我开始意识到我在处理愤怒上有多困难。我害怕跟任何人生气，怕我会整个人爆炸，把他们毁掉。现在我不再有那种恐惧了。通过治疗，我发展出了一整套新能力。我感到更平衡，更有自我觉察，也更能识别自己的感受，而不是被感受驱使着做出反应。”一开始是幸福的婚姻和女儿的出生让他柔软了下来。“女儿的那种脆弱是她最有力量的一样东西，是她最有力的工具。它改变了我对脆弱易感的感受。”可抑郁还是回来了，脆弱浮出水面。迪耶里的用药需要调整。“忽然有一天发生了几件不好的事，我感到我自己的人生失去了深度。如果没有妻子和女儿的爱帮我度过这一切，我早就放弃了。通过心理治疗，我理解了是什么触发了抑郁。适当的照顾和支持也帮助我开始限定自己的疾病，而不是让疾病限定我。”【199】
迪耶里长期以来都是种族歧视的对象，这种情况又因为他令人生畏的身形体格更加恶化，说来奇怪，他帅气的外表也有负面影响。我看到过商店里的销售人员躲开他。我们一同站在纽约街边，他用15分钟叫出租车，都没有一辆停下来，而我一招手，10秒钟就停下一辆。有一次他被警察逮捕，离他位于布鲁克林的家只有三个街区，警察说他符合一名罪案嫌疑人的描述，长时间把他扣在拘留室，铐在一根横梁上。而他的行为和信誉与扣留他的权威人物并无二致。一面是种族主义，一面又是表面文章，它们带来的持续羞辱可不是会抑郁好受一些的。有罪推定和路人的怀疑目光让他精疲力竭。被这么多人误解也使他感到孤立隔绝。
状况良好时，迪耶里能习惯这些对他自尊的持续侵犯，很少去在意，但“那就是会让你的一天过得艰难很多，”有一次他对我说，“抑郁本身是色盲。我想你是棕色、蓝色、白色、红色，都可以抑郁。我情绪低落时，看到周围都是开心的人，各种色调、各种高矮、各种颜色，我感觉就是，天啊，我是这星球上唯一一个这么抑郁的人。他们都有些什么好事在发生，而我没有。
“但接着，种族这张牌又出现了。你感到这个世界就是希望把你打垮。我是一个魁梧健壮的黑人男性，没人会浪费时间为我难过。如果是你，在地铁上突然哭起来，会发生什么？我想很可能有人会问你出了什么问题。可如果是我在地铁上泪如雨下，别人会假定我嗑了什么危险的药。如果有人对我的反应与我是谁、我到底是个怎样的人毫无关系，我总是震惊。我的自我感知与世界对我的感知，我内在的自我形象与我生活的外在环境，双方之间竟有如此矛盾，这总是令我震惊。我情绪一低落，就好像是被劈面扇了一巴掌。我连着几个小时，对着镜子说：‘你，仪表堂堂，为人清白，衣冠楚楚，优雅得体，心地善良。为什么别人不喜欢你？为什么他们总想着痛打你，找你的麻烦？为什么要贬低、侮辱你？为什么？我就是不明白。作为一个黑人，我面对着与其他人不同的一些外部困难。我不愿承认族裔在我身上发挥着某种作用：不在症状中，而在环境里。你知道，即使我不是黑人，做自己也已经很困难了！但我想说，这一切都值得。感觉还不错时，我很高兴能做我自己，你知道，对你来说做自己也很难，你还不是个黑人。但种族问题总是存在，总是把我标出来，总是进入我永久的愤怒中，那是我内在的永久冻土，让我坠落得这么深。”【200】
迪耶里和我是通过他妻子认识的，他妻子是我学生时代的老友。我们的友谊已持续十年，部分因为共同的抑郁经历，我们的关系变得极为亲密。我不擅长自己锻炼，有段时间迪耶里就担任我的教练——这个位置在很多方面都像我的心理医生，和我会逐渐滋生出一种亲密之感。除了帮我系统制订健身计划外，迪耶里还会把我调动起来，帮我把锻炼坚持下去。因为一直在试我的极限，他清楚这些极限在哪儿。他知道什么时候该推我一把，把我推到体力的极限，什么时候又要略为放松，别离我的情感极限太近。我如果开始崩解，第一时间打电话求助的名单里就有他：部分是因为我知道稳步提升锻炼量对我的情绪有益，部分是因为他为人特别温暖，还因为他了解我在说什么，以及他的内省特质赋予了他真正的洞察力。我只能信任他，也确实这样做了。在我最低谷时，是他来我的住处，帮我冲澡穿衣。他是我抑郁史中的一位英雄。他有一种真正的宽厚，他选择自己的工作是因为他相信这能让他人感觉更好，他也会因自己的善意而心生喜悦。他把折磨自己的攻击性变成了一种富有成效的纪律。世上的人只觉得他人之苦尽负担迟累，迪耶里的这种品质实在既罕见又宝贵。
对抑郁的偏见因民族而大异其趣，却难以分类。例如，很多东亚人回避这个话题，竟至否认病情的地步。有鉴于此，最近一份新加坡杂志在一篇针对抑郁的特稿中全面描述了各种抗抑郁药，并在结尾笃定地写道：“如果需要，请寻求专业帮助，但与此同时，要振作起来。”
安娜·哈尔伯施塔特是一位纽约的精神科医生，她专与对美国失望的俄罗斯移民合作。她说：“你必须能够在俄罗斯的语境中理解这些人在说什么。如果一名生于苏联年代的俄罗斯人来我诊室，什么都不抱怨，我会让他住院治疗。如果他什么都抱怨，我就知道他没事。只有他表现出极度的偏执或难以承受的痛苦时，我才会考虑他抑郁的可能。这是我们的文化习惯。如果问‘你好吗’，俄罗斯人的标准回答是‘不太好’。这让他们在美国很困惑，‘很好，谢谢，你好吗’，这种话听起来真的很荒谬。说实话，哪怕对我来说，现在听人说“很好，谢谢”也还是很难。谁很好啊？”【201】
在波兰，20世纪70年代是一段快乐和自由极少的日子。1980年，第一次团结工会运动开始取得进展，希望和生机随之而来。大胆的公开发声终于可能，长期以来被政府体制压抑得格格不入的人开始感受到了个人表达的喜悦，也诞生了新的媒体来反映这种情绪。然而1981年，波兰强制实施了军管法，大批人被捕，多数运动分子被判六个月左右的徒刑。“坐牢大家都能接受，”阿加塔·别里克——罗布松说，她当时与一位运动领导者出双入对，现在凭自身实力成了一位广受尊敬的政治哲学家，“他们无法忍受的是丧失希望。”允许他们自我表达的公共氛围荡然无存。“那是一种政治抑郁的开始，在那段时间里，人们不再相信任何形式的沟通：如果在公共场合什么也不能说，那么在私人场合也就什么都不说了。”曾经组织集会、撰写宣言的人，现在或是失业，或是辞职，坐在家里，几小时几小时地看电视、喝酒。他们变得“孤僻寡言，断了人际来往，不善沟通，完全封闭了起来。”他们面对的现实与五年前没有太大不同，只是现在有了1980年的影子横贯其中，而曾经能接受的现实也成了失败的回味。
“那段时间，唯一还有成功可能的氛围就在家庭。”别里克——罗布松回忆道。曾被团结工会运动卷入的女性为了运动放弃了家庭生活，这时很多又退回传统的女性角色中，照顾家里颓唐的男人撑过困境。“就这样，我们找到了一种意义感，有了我们自己的诉求。我们从自己的角色中获得了极大的满足感，而这角色早已显示出了不可或缺的意义！80年代早期，是近代波兰历史上女性最不抑郁，而男性比其他任何时候都更抑郁的时期。”
在所有较可能罹患抑郁的人群中，同性恋者的抑郁发生率高得惊人。在最近一项研究中，研究对象是这样的双胞胎，他们人到中年，一人是同性恋，另一人是异性恋。在这些人中，异性恋约有4%曾企图自杀，而同性恋的这个数字是15%。另一项研究随机抽样17—39岁的近4000名男性，其中异性恋有3.5%曾企图自杀，而有同性伴侣的人，这个数字接近20%。还有一项研究随机抽样了约1万名男女，其中，此前一年曾与同性发生过性行为的人，患抑郁和惊恐障碍的比率明显更高。在新西兰曾有一项针对约1200人、持续21年的长期研究，研究表明，自我认同为同性恋或双性恋的人，患重性抑郁、广泛性焦虑障碍、品行障碍、尼古丁依赖、有自杀构想甚至自杀企图的风险更高。荷兰一项基于6000人的研究显示，同性恋男性和女性患重性抑郁的比率要大大高于异性恋。明尼苏达州一项针对4万名青少年的研究表明，男同性恋者有自杀意念的比率是其他同龄人的7倍。而另一项基于3500名学生的研究显示，同性恋男性实施自杀构想的比率是异性恋男性的7倍。还有一项研究取样了1500名学生，显示同性恋（包括男女）实施4次及以上自杀企图的人可能不止7倍于异性恋学生。圣地亚哥的一项研究发现，在男性自杀者中，有10%是同性恋。如果你是同性恋，那么你抑郁的可能性就会飙升。【202】
这方面的解释很多，合理程度不一。有几位科学家提出，同性恋与抑郁之间有某种基因上的联系——我认为这种看法不但令人不快，而且站不住脚。还有人提出，如果人预期自己的性向会让自己不能有子女，那么这些人会比大部分异性恋者更早直面死亡的问题。还有很多其他理论广为传播，但对同性恋者的高抑郁率，最显见的解释就是恐同现象。同性恋者比一般人群更容易被家人排斥，更容易出现社会适应问题。并且因此退学的可能性也更大。他们患性传播疾病的几率更高，成年后也更难拥有稳定的伴侣关系。他们在晚年较少有人用心照料。他们感染HIV的机会较高，即使没有染病，一旦抑郁，也更有可能进行不安全的性行为而染上病毒，这反过来又会令抑郁进一步恶化。最重要的是，他们很容易过上一种隐蔽的生活，导致他们经受严重的社会隔离。2001年初，我到荷兰乌特勒支，与特奥·桑德福特会面，针对同性恋抑郁，他做了开创性的工作。桑德福特毫不意外地发现，未出柜的同性恋者，抑郁比率高于出柜者，而单身人群的抑郁比率又高于有长期稳定关系的人群。我认为，出柜和伴侣这样的因素都能缓解寂寞之感，正是这种恐怖的寂寞困扰着同性恋群体中的许多人。桑德福特发现，整体而言，同性恋者在日常生活中遭遇的困难，数量级高，类型繁多而又细微，有时甚至连受影响的人自己都没注意到。比如，同性恋者即使是已经向一些同事出柜，在工作场合也更少与这些同事分享自己的私人生活。“这还是在荷兰，”桑德福特说，“我们对同性恋的态度几乎比世界上其他任何地方都更开放。我们觉得对同性恋已经足够接纳了，但这仍然是个异性恋的世界，同性恋者生活在异性恋的世界中，要承受巨大的压力。现在已经有很多同性恋者过上了不错的生活，事实上，很多人已经成功处理了身为同性恋者的复杂情结，建立起了惊人的心理强度，比异性恋还要强大得多。但同性恋社群的精神健康差异确实比其他人群都大得多，从心理极为强大到极为脆弱，各种情况都有。”桑德福特很清楚自己在说什么。他自己出柜的经历也异常艰辛，承受了父母双方的责难。他20岁时陷入抑郁，虚弱不堪，在精神病院住了七个月，这段经历转变了父母的态度，令他与父母建立起一种新的亲密关系，也开始体验一种新的精神健康状态。他说：“我曾经支离破碎，又重新把自己拼合在一起，于是知道了我是如何被造就的，从而也了解了一点其他的男同性恋是怎么变成了今天的样子。”【203】
桑德福特这样的研究者开展的研究，规模庞大，组织设计得也很出色，贡献更多的相关性和数据，而这些统计结果的意义相对而言仍阐述得很少。在《内化的恐同与消极的治疗反应》和《对同性恋身份的心理疾病患者的精神分析所呈现的内在恐同与重视性别的自尊》这两篇出色的论文中，理查德·C. 弗里德曼和詹妮弗·唐尼两位作者动人地阐述了内化恐同的源头和机制。他们立论的核心是早期创伤的概念，与经典弗洛伊德式观点紧密相关，即早期经历塑造了我们和我们的生活。但弗里德曼和唐尼不仅强调童年早期，也强调童年晚期，他们认为，后者正是生发恐同态度的源头所在。最近一项关于同性恋男性社会化的研究表明，成人后成为同性恋的儿童被抚养长大的环境通常充满了异性恋主义和恐同背景，在他们很小的时候，同龄人或父母就对同性恋表达负面观点，而他们就会开始内化这些观点。“这种情况下，”弗里德曼和唐尼写道，“患者的发展过程在童年早期就充满了自我憎恨，继而浓缩为内化的恐同叙事，并在童年晚期建构成型。”内化的恐同经常源自童年早期遭受的虐待和忽视。“在发展出与他人的性活跃关系之前，”弗里德曼和唐尼写道，“很多后来成为男同性恋的儿童被贴上‘娘娘腔’‘死基佬’的标签。他们被其他男孩嘲笑，受到身体暴力的威胁，被排斥，甚至被侵犯。”确实，1998年的一项研究发现，同性恋性向，与财物在学校被窃、被故意损坏之间，有统计相关性。“这些创伤性的互动可能会导致一种缺乏男性气概的感受。被孤立于男性同侪之外可能是因为受到排斥，或因焦虑而主动回避，或两者兼有。”这些痛苦的经历会造成几乎无法解决的“全面且顽固的自我憎恨”。这种内化恐同的问题在很多方面都与内化种族主义等其他所有内化歧视都相似。我一直为柏林地区十几二十几岁犹太青年的高自杀率感到震惊，这意味着遭遇歧视的人倾向于自我怀疑，看轻自己的生命，最终面对憎恶而绝望。但希望仍在。“我们相信，”弗里德曼和唐尼写道，“很多同性恋的男女都真正告别了过往的童年阴影。融入到同性恋亚文化中，能帮助他们走上这条幸福之路。对创伤的劫后余生者来说，支持性的人际关系有治疗作用，可以提升他们的安全感和自尊，稳固其自我认同。这是一个巩固积极自我认同的复杂过程，需要在与其他同性恋者良性人际互动的背景下不断实现。”【204】
尽管同性恋社群有着美好的疗愈效应，但深层问题仍然存在，在弗里德曼和唐尼的工作中，最有趣的部分是对一部分患者的研究，他们“‘表现出的’行为与那些似乎已将创伤最可怕的后果抛在身后的人相似”，但事实上他们仍被持续的自我憎恨严重伤害着。这样的人通常会对同性恋倾向过于招摇的人，比如对女王范儿的、娇滴滴的男性表达强烈的歧视，把对自己阳刚不足的轻蔑之感转移到后者身上。他们可能有意无意地相信，在完全隔离开情欲生活的场所，比如工作环境中，他们不会受到真正的尊重，因为他们相信，知道他们是同性恋的人会觉得他们低人一等。“认为自己阳刚不足，这种消极的自我观念成了一种有组织力的无意识幻想。”弗里德曼和唐尼写道。这种幻想是“复杂的内在叙事中的一个元素，这段叙事的主题就是‘我是一个没有价值，没有能力，不像男人的人’”。被这类心态折磨的人，可能会把生活中的所有问题都归罪于自己的性向。“消极的自我评价可能会被归咎于同性之欲；因此，即使所植根的现象已经很不相同，患者的意识里仍可能认为，他憎恨自己是因为自己是同性恋。”【205】
我一直觉得，“同性恋骄傲”这样的语言之所以主导了同性恋团体，正是因为大量的同性恋人士的经历与之相反。“同性恋羞耻”才是屡见不鲜。“身为同性恋的罪恶感和羞耻感会导致自我憎恨和自我毁灭的行为。”弗里德曼和唐尼写道。这种自我憎恨部分是“出于防御性，部分地认同攻击者，而这一结果‘盖住’了在早期自我接纳的苗头”。少有人刚刚性觉醒时就选择做同性恋，大部分同性恋者会花一段时间幻想变性。同性骄傲运动只是让这种情况雪上加霜：让同性羞耻而更为羞耻。如果你是同性恋，同时觉得这很糟，同性骄傲运动的参与者会嘲笑你的窘境，而恐同者又嘲笑你是同性恋，于是你就真的陷入了孑然一身的境地。我们确实会内化施虐者的形象。我们常会压抑最初遭遇外面恐同者的那些痛苦记忆。在长期的心理治疗后，同性恋身份的心理疾病患者常会发现，他们心底深处有着这样的信念：“我父亲（或母亲）总是很讨厌我，因为我是同性恋。”悲哀的是，他们可能是对的。《纽约客》的一项研究调查了广泛的人群：“你更希望你的子女是怎样的情况：异性恋，没有孩子，没有结婚或处于某种不幸福的婚姻中；还是同性恋，在一段稳定而幸福的感情关系中，有孩子？”回复者中，超过1/3选择了“异性恋，没有孩子，没有结婚或处于某种不幸福的婚姻中”。很多父母确实会将同性恋看作对自己罪过的惩罚：这关系的不是子女的身份认同，而是他们自己的身份认同。【206】
在认识自己性向的过程中，我经历了很多和其他男同性恋一样的困难。尽量回忆的话，我到7岁时还没什么问题。但从二年级起，折磨就开始了。我有些笨拙，不擅长运动，还戴眼镜，对观看运动比赛也没什么兴趣，总是在埋头读书，更容易和女孩子交朋友，还对歌剧有一种与年龄不相称的热爱，着迷于华丽之感。很多同学都躲开我。10岁时我去参加一个住宿夏令营，我被嘲笑，被作弄，总是被叫“死基佬”——这个词令我不知所措，因为我自己还没有形成任何性渴求。到了七年级，问题更大了。在学校，有一位自由派的老师注意到我的情况，给了我一些保护，我就只是古怪，不招人喜欢：太用功学习，太不协调，太艺术。而在校车上，残忍的行为就占了支配地位。我还记得我一动不动地端坐在座位上，旁边是位盲人女孩，我跟她是朋友，而整车的学生都在一起唱着侮辱我的歌，还用脚为他们的恶言跺着拍子。我不仅是嘲笑的对象，还是强烈恨意的对象，这让我既痛苦又困惑。那段可怕的日子没有持续太久，到我九年级时，一切就都减轻了，后来直到高中毕业，我没有再受排挤（在学校，或者更确切地说，在校车上）。但我已对厌恶和恐惧了解了太多，再也无法摆脱它们了。
在家里，我一开始就知道同性恋很难获得容忍。四年级时，我被带去看精神科医生，过了些年母亲告诉我，她当时问了医生我是不是同性恋；显然他说我不是。对我来说，这段插曲对我饶有意味的是，甚至在我青春期之前，母亲就已经开始强烈担心我可能的性向认同。我肯定，那位不明就里的治疗师如果评估得更准一些，就一定会迅速收到把我“扳直”的委托。我从未告诉过家人在夏令营或学校受到的嘲弄，最后是有人告诉他的母亲校车上每天发生的事，他母亲又告诉了我母亲。母亲想知道为什么我什么都没跟她说过。我怎么能说呢？在开始体验到穿透心灵的性渴望后，我就对此守口如瓶了。曾有一个迷人的男孩在一次合唱团旅行时跟我调情，我觉得他只是想惹我动心，然后就背叛我，把我丑陋的秘密告诉全世界；我断然拒绝了他，这让我伤感良久。结果，我选择在一个令人生厌的公共场所，把我的第一次给了一个我永远都不知道名字的陌生人。那时我恨我自己。接下来的几年里，这可怕的秘密一直消耗着我。我把自己一分为二，一个是在地下室洗手间里做龌龊事的可怜人，一个是有很多朋友、享受着大学时光的聪慧学生。【207】
24岁时，我有了第一段认真的感情，那时我已经把过去不快乐的经历融入了我的性自我。现在回想起来，那段关系不仅意外地充满爱意，而且惊人地正常，标志着我开始走出日积月累的惨境。与他同居的两年里，我感到人生的黑暗角落也照进了光。后来，我认为我的性向某种程度上牵扯进了母亲那痛苦的末期病程：她是如此痛恨我的样子，这恨是她体内的毒药，又渗透给我，腐蚀了我浪漫的欢愉。我无法把她的恐同和我自己的恐同区分开，但我知道二者都让我付出了昂贵的代价。后来我想自杀时，选择了去感染艾滋病，这很让人惊讶吗？那不过是一种将我的渴望的内在悲剧转化为物理现实的方式。我觉得我的第一次崩溃与我第一本小说的出版有关，那本小说暗指了母亲的生病去世，但也是一本有着明显同性恋内容的书，这一点当然也体现在了我的崩溃中。事实上，那可能也是一种压倒性的苦闷：我强迫自己将长久以来封藏在静默中的秘密公之于众。
我现在可以看到内化的恐同元素了，与过去相比，我不再受它们那么大的影响，我一直都有着有意义且较为长期的情感关系，其中有一段持续了多年。然而，从了解到自由，是一条漫长而艰险的路，我每天都在这条路上奋战前行。我知道，我投入本书中提到的很多活动，部分是在过度补偿自己不够有男性气概的恐同感受。我跳伞，持枪，户外拓展——所有这些都是在弥补，弥补那些我花在衣着上的时光，花在对艺术的所谓女性化追求上的时光，花在享受浓情蜜意的男性怀抱上的时光。我很想能够觉得如今的自己已经自由，但尽管我有了许多关于自己性向的正面情感，我还是认为我很难完全从否定中逃脱出来。我经常说自己是双性恋，我有三段与女性的长期关系，它们都触发了情感和肉体的强烈愉悦；但假使情况调转，我对女性有更强的情欲，而对男性只有一点性趣，我肯定不会想尝试改变性向认同。我想我进入与女性的性关系，很可能是为了能进一步证明自己的男性气概。虽然这样的努力把我引至了某些强烈的喜悦，但有时也会至于毁灭性的程度。即使跟男性在一起，我有时都会试图主导，我自己都不一定感觉得到：我试图在同性情境里挽回我的男性气概。因为事实是，即便是思想自由的同性恋群体，都会恐同式地看不起服从的男性。假如我没有花这么多的时间精力来摆脱我自认为的不阳刚的特质，会怎么样？我有可能避免我所有抑郁经历吗？我的人会更完整，而不是支离破碎吗？也许吧。我想最最不济，我也会有几年的快乐时光，而现在是永远没有了。【208】
为了进一步检视界定抑郁时的文化差异，我去了解了格陵兰岛因纽特（爱斯基摩）人的生活，部分是因为他们的文化中抑郁的发病率很高，部分是因为这个文化对抑郁的态度很是特别。抑郁影响了那里高达80%的人口。如果抑郁居于如此核心的位置，这个社会要如何组织？格陵兰岛属丹麦管辖，如今融合着古代社会的生活方式和现代世界的诸般现实，而转型中的社会——比如正被合并为较大国家的非洲部落社群、正经历城市化的游牧文化体，正被并入大规模农业发展的自给自足的小农户，等等——几乎都有抑郁高发的情况。然而，即使在传统社会时期，因纽特人也多发抑郁，自杀率也居高不下，在某些地区，每年的自杀率即有0.35%。有人会说，这是上帝在向人指示，他们不应住在此种禁地，然而因纽特人从未放弃他们的冰封生活向南迁徙。长年以来，他们已经适应了北极圈内的艰难生活。我去格陵兰之前曾设想，那里的问题主要是季节性情感障碍，抑郁是连续三个月不见阳光引起的。我曾以为每个人都会在深秋陷入低落，2月开始好转。但事实并非如此。在格陵兰，自杀最为高发的月份是5月；尽管移居格陵兰北部的外国人会在长时间的黑暗中罹患可怕的抑郁，但因纽特人多年来已经适应了光照的季节变化，一般都能够在黑暗的日子里维持适宜的情绪。人人都喜爱春光，也有人觉得黑暗的日子沉闷无趣，但SAD从未成为格陵兰人的核心问题。“［核心问题是］自然越丰盈，越柔软，越妩媚动人，”散文家A. 阿尔瓦雷斯写道，“内在的冬天就好像越深，分隔内在与外在世界的深渊也就越宽，越难承受。”在格陵兰，春季变换的剧烈程度2倍于更近温带的地区，那是最残酷的几个月。【209】
格陵兰的生活很是艰难，因此丹麦政府建立了不得了的社会支持服务，全民享受免费的医疗、教育甚至失业福利。医院一尘不染，位于首府的监狱看上去更像是住宿加早餐的简易旅馆，而不像一个惩罚机构。但格陵兰的气候和自然状况变化莫测，异常严酷。我认识一个去过欧洲旅行的因纽特人，他说：“我们从来都没有像其他文化那样，创作出伟大的艺术或建造出宏伟的建筑，但历经数千年岁月，我们还是在这里活下来了。”我震惊地意识到这很可能是更为伟大的成就。他们从事渔猎，收获刚够养活自己和猎犬，他们吃掉海豹肉，卖掉海豹皮，好支付少量的生活所需及修补雪橇和船只的费用。他们多数人古道热肠，生活方式依然接近古老的定居点或村落。他们是讲故事的高手，特别爱讲捕猎冒险和生死攸关的逃脱经历。他们也都宽容忍耐。他们还富于幽默感，经常大笑。由于气候的影响，很多人都有过创伤经历：受冻、挨饿、受伤、丧失。40年前，这些人还住着冰屋，现在他们有了丹麦风格的预制板住房，每栋只有两三个房间。每年有三个月的时间，太阳完全消失不见。在这段黑暗的日子里，猎手穿起北极熊毛皮的裤子和海豹皮的大衣，为了逃过冻伤，必须和他们拉着雪橇的狗并肩在冰天雪地里狂奔。
因纽特人以大家庭生活。全家可能有12个人，整月整月地一直待在室内，常常聚在同一个房间。几乎没有谁会出去，因为外面太冷太黑，除了父亲。父亲每个月出外一两次捕猎或凿冰捉鱼：夏季储存的干鱼需要补充。格陵兰没有树，所以屋里也不会燃起可爱的火堆；传统上，冰屋里其实只有一盏烧海豹油的小灯，就像我见过的一位格陵兰人所说：“我们连续数月围坐一起，看着墙壁融化。”在这种被迫的亲密环境下，没有什么空间可以让人抱怨甚至谈论自己的问题，或是生气和指责。因纽特人就是有着对怨天尤人的禁忌。他们要么安静地沉思，要么讲起故事，收获别人的大笑，要么聊外面的状况和捕猎的事，但他们几乎从来不谈自己。抑郁，伴随着癔症和偏执妄想，都是为因纽特生活中紧密的社群感付出的代价。
格陵兰地区的抑郁，其独特性不是气温和光照的直接结果，而是谈论自己的禁忌所导致。这个社会在身体层面极度亲密，使得情感的保留成为必需。这不是不友善，也不是冷漠，只是另一种方式。波尔·比斯高是第一位成为精神科医生的格陵兰本地人，他性情温和，体格魁梧，带着一丝若有所思的耐性。“如果家中有人抑郁了，我们当然能看到症状，”他说，“但传统上说，我们不会干涉。对一个人说你觉得他抑郁了，这是在公然冒犯他的尊严。抑郁的人认为自己没有价值，并且认为如果自己没有价值，也就没什么理由去烦扰他人。他身边的人不会擅自干涉。”吉尔丝滕·佩尔曼是位丹麦心理学家，已经在格陵兰住了十几年，她说：“这里的规则，没有任何一丝对别人横加干涉的色彩。没人会告诉别人要怎么做。不管别人表现出什么样子，你都要容忍，也要让他们容忍自己。”【210】
我是在阳光普照的季节拜访格陵兰的。6月的格陵兰，美得令我措手不及，一整夜，太阳都高高悬在头顶。我乘一架小飞机抵达5000人口的城镇伊卢利萨特，接着我们又坐一艘渔民的小摩托艇，向南到了一处定居点，这个目的地是我在咨询格陵兰公共卫生负责人后选择的。这处定居点叫伊利米纳克（Illiminaq），居民都是猎手渔民，成年人一共只有85名。没有道路通进伊利米纳克，也没有道路联通其内部。冬天，村民坐着狗拉的雪橇，穿行于冰封的大地，夏天就只能坐船来到这里。春秋两季，人们就待在家里。在我到访的那个时间段，巨大的冰山，有的大如写字楼，沿海岸漂流而下，聚集在康克鲁斯瓦格冰峡湾附近。我们驱船横穿峡湾口，周围是形成较久的冰，呈光滑的长椭圆形，底部已经翻了上来；还有冰川上掉落下来的大冰块，大如公寓楼，冰上因年深日久起了瓦楞波纹，透射着奇异的蓝色——在如此的自然奇观面前，我们的小船顿显卑微。前进中，我们要小心地推开小块的冰山，它们有的像冰箱那么大，有的则像漂浮的餐盘，挤满了清澈的水面，如果你让视线望向遥远的地平线，可能会觉得我们在破碎的大片冰面上航行。阳光强烈得看不出景深，我分不清哪里更近，哪里更远。我们一直在靠近海岸航行，但我也无法分辨陆地和海洋。大多数时候，我们穿行在冰山之间。水温极低，当冰山边缘有冰块落入水中时，水面会像奶冻一样凹陷，但裂开仅仅几秒，就又重新合上，恢复光滑的表面。有时，我们时不时会看到或听到环斑海豹扑通落入寒冷的水中，其他时候，周围只有无际的光和冰。【211】
伊利米纳克是环绕着一个小天然港建造的，这里约有30栋房屋，一所学校，一座小教堂，还有一间商店，每周补货一次。每户人家都养一队狗，于是狗的数量级比人类居民多得多。房子都漆着本地人钟爱的明亮清晰的颜色，土耳其蓝、金凤花黄、浅淡的粉色；但房屋背后是巨岩耸立，面前则是无边无际白茫茫的大海，此情此景之下，实在很难注意房子。很难想象，还有什么地方比伊利米纳克更与世隔绝。不过村里确实有一条电话线，如果需要紧急医疗，丹麦政府会在天气允许着陆的状况下派直升机来接当地人，并负担直升机的费用。没有哪一户有自来水或冲水马桶，但村里有一台发电机，所以学校和一些人家是有电的，还有几家有电视。每栋房屋都能看到不可思议的美景；午夜时分，太阳依旧高悬，当地人都已入睡，我会在寂静的房屋和睡着的狗之间穿行，仿佛置身梦境。
在我来之前一周，商店外面已经贴了通知，招募愿意同我讨论自己情绪状态的志愿者。我的翻译是一名活力充沛、教养出众、积极介入社会的因纽特女性，在伊利米纳克广受信任。虽然尚有疑虑，但她答应会试着帮我说服缄默的本地人谈论自己的感受。我们到达的第二天，有人有些害羞地找我们搭话。对，他们有一些故事要讲。对，他们决定了要把这些故事讲给我。对，跟一个外国人讲这些事更容易。对，我必须跟三位女性贤哲交谈，是她们帮我开启了这整件谈论情感的事。在我的经验里，因纽特人都很善良，他们想提供帮助，即使这种帮助需要一种对他们来说颇为陌生的滔滔不绝。因为有提前张贴的介绍，有带我坐船来的渔夫，有我的翻译，他们让我成了这个亲密社群的一部分，同时仍然给予了我客人的待遇。
伊利米纳克隶属更大的一个地区，这个地区只有一位负责的医生，这位丹麦人给了我一个建议：“不要问开放式问题。如果你问他们感觉怎样，他们没法告诉你任何东西。”不过，村民们知道我想知道什么。他们的回答一般不超过几个词，问题需要尽可能具体，但即使难以用语言谈论情感，他们仍能清晰地呈现出相应的概念。创伤是格陵兰人生活中的常见部分，创伤后焦虑并不少见，也有很多人陷入黑暗的感受和自我怀疑中。码头的渔民长者们给我讲了他们的狗拉着雪橇到冰下救自己的故事：经过良好训练的狗队会把你从冰下拉出来，如果冰面没有继续破裂，如果你在被救之前没有溺水身亡，如果缰绳没有断裂；然后他们自己在零下的温度穿着湿衣服跋涉数英里。他们讲了在浮动的冰面上捕猎的故事，雷声让他们听不到彼此的话，一大块冰川的浮冰改变位置时，你感到自己也升起来，却不知道这块浮冰会不会很快翻过来让你掉入海中。他们还谈起，经历了这些之后还要继续捕猎、继续从寒冰和黑暗中夺取下一天的食物，有多艰难。【212】
我们去见了三位女性长者，每一位都曾有惨痛的遭遇。阿玛利亚·约尔松是一位助产士，是这个小镇里最近似于医生的人。她有一年生了一个死胎，次年又生了一个孩子，但产后第二天就夭折了。她的丈夫悲痛得发狂，指责是她杀了孩子。她那时很难忍受自己能给邻里接生，自己却没法有孩子。卡伦·约翰森是一位渔民的妻子，背井离乡来到伊利米纳克。很快，她的母亲、祖父、姐姐相继离世。之后她兄弟的妻子怀了双胞胎。其中一个在怀孕五个月时胎死腹中，另一个出生时很健康，却在三个月大时因婴儿猝死综合征夭折。这位兄弟最后只有一个女儿，却也在6岁时溺水亡，他于是上吊自杀了。阿梅利亚·朗厄是教堂的牧师，年轻时与一位身材高大的猎手结婚，很快一个接一个地生了8个孩子。后来，丈夫打猎时出了意外：一颗子弹射到石头上反弹了回来，把他的右臂肘部到手腕一段从中间横劈开来。他的臂骨一直没有愈合，如果你拿起他的手，断口处会弯折，好像手臂上多了一个关节。右臂于是无法再用。几年后，一次暴风雨，他不巧正在屋外，被一阵狂风吹倒。他没法用手臂撑住自己，结果折断了脖子，此后头部以下基本瘫痪。阿梅利亚须得照顾他，推着他的轮椅在屋里走动，要抚养孩子，还要猎取食物。“我在户外做事，一边做一边哭。”她回忆道。我问她是不是别人看到她做事时哭，也不会来看她的情况，她说：“只要我还能做事，他们就不会来打扰我。”她的丈夫感到自己给妻子带来了莫大的负担，于是不再进食，希望饿死自己。但阿梅利亚看出了他的企图，这打破了她的沉默，她恳求丈夫活下去。
“确实如此，”卡伦·约翰森说，“我们格陵兰人彼此距离太近，很难亲密起来。这里的每个人都背着许多的负担，没人想把自己的负担再加到别人身上。”20世纪早期及中期，丹麦探险者在因纽特人中发现了三种主要的精神疾病，因纽特人自己历来也都有记述。这些疾病现在基本上都已消失，只存在于很偏远的地区。“极地癔症”被一位曾患此病的男性描述为：“年轻的血液即是精元，被海象、海豹、鲸鱼的血滋养着，不断上涌——结果是悲伤攫住了你。你开始烦躁不安。这是一种对生活的厌倦。”现在这种疾病以另一种形式存在，我们或可称之为“奋发型抑郁”或混合状态，这和马来西亚人说的“横冲直撞”很像。“山地流浪者综合征”影响背弃并脱离社群的人——早年间他们被禁止回归，要在绝对的孤寂中自谋生路，直至死去。“皮划艇焦虑”是罔顾现实地认为船里有水，自己会沉船溺水，这是偏执狂的最常见形式。虽然这些术语现在主要只用于历史性描述，但仍会让人想起因纽特生活中的冲突。据格陵兰公共卫生部门的负责人勒内·比厄·克里斯蒂安森说，最近在乌马纳克有大量病患称自己的皮肤下面有水。法国探险家让·马洛里在20世纪50年代写道：“爱斯基摩人有着基本的个人主义性格，而他们同时又明确意识到孤寂就是不快乐的同义词，这二者之间经常存在戏剧化的冲突。一个人若是被同伴抛弃，就会被一直伺机而动的抑郁战胜。这种社群生活是否太难承受？一张义务之网把他们彼此相连，为爱斯基摩人建起了一座自愿进入的监狱。”【213】
长久以来，伊利米纳克的三位女长者只是默默承受着自己的痛苦。卡伦·约翰森说：“起初我尝试把我的感受告诉其他女性，但她们只是忽视我。她们不想谈论不好的东西。她们不知如何进行这样的谈话，也从未有人谈论过自己的问题。直到我的兄弟去世之前，我还很骄傲自己没有成为别人天空上的阴霾。但他的自杀深深打击了我，我必须说点什么。人们不喜欢这样。在我们的文化里，对一个人、哪怕是一个朋友说‘我对你的遭遇深表遗憾’，都是很粗鲁的行为。”卡伦说她的丈夫是一个“沉默的男人”，她跟他反复磨合，找到了这样一种方式：她默默哭泣，他静静聆听，谁也不需要言语——言语对丈夫来说太过陌生了。
这三位女性因为彼此的艰辛走到一起，多年之后，她们一起讲述自己深深的苦难，讲述她们的孤独，讲述她们内心的所有感受。阿玛利亚·约尔松曾去伊卢利萨特的医院接受助产培训，在那儿她了解到了谈话治疗，也在与另两位女性的交谈中找到了慰藉。她向另外两人提出了一个想法，一个对她们的社会而言全新的想法。在一个星期天，阿梅利亚·朗厄在教堂宣布她们成立了一个小组，想邀请任何愿意谈论自己问题的人去找她们，单独或结伴都可以。她提议使用阿玛利亚·约尔松诊所的诊疗室。朗厄承诺这样的会面会完全保密。她说：“我们没人应该承受寂寞。”【214】
接下来的一年，村里的所有女性都去见了她们，每次一个。没人意识到其他很多人也接受了这个邀请。这些女性从未向丈夫或孩子袒露过内心，她们就来到接生室，在这里哭泣。于是这个带着开放性的新传统就这样开始了。也有几名男性来了这里，虽然男性自认为必须坚强的想法阻止了很多人前来，至少一开始是这样。我在这三位女性每一位的家中都逗留了很久。阿梅利亚·朗厄说，看到人们跟她交谈后“如释重负”的样子，她有了深刻的领悟。卡伦·约翰森邀请我与她全家共度时光，为我盛了一碗新鲜的鲸汤，她说这常是对一个人的问题的最好答案，还说她发现疗愈悲伤的真正良药就是去倾听他人的悲伤。“我做这些不仅是为了找我谈话的人，”她说，“也是为了我自己。”伊利米纳克人不会和家人、和亲密伴侣谈论彼此，但他们来到这三位女性长者身边，从她们这里获取力量。“我知道我阻止了很多自杀，”卡伦·约翰森说，“我很高兴能及时地和他们交谈。”保密性这一点最为重要：一个小小的定居点里有很多等级，打破这些等级，一定会带来各种问题，比沉默的问题还要大得多。“我在外面遇到向我倾诉过自己问题的人，从来不会提起他们的问题，也不会换种方式问起他们的健康，”阿玛利亚·约尔松说，“除非在我礼貌地问候‘你好吗’时他们哭起来，那么我就会把他们带回我的房间。”
在西方社会，谈话治疗的主张常被讨论，好像这主意是精神分析学家编造出来的一样。抑郁是一种孤独病，每个曾受抑郁之苦的人都深刻地了解，抑郁会强加给人可怕的孤立之感，即使对那些身边环绕着爱的人也是如此，后一种情况就是人群聚集而带来的孤立感。伊利米纳克这三位女长者已经发现了一种奥秘，既卸下自己的重负，也同样帮到他人。不同的文化对痛苦有不同的表达方式，不同文化的成员体验的痛苦也属不同的种类，但孤独这种特质却有无限的可塑性，会渗入每种文化之中。
三位女长者也问起我的抑郁，我坐在她们家中，吃着裹在海豹油脂里的干鳕鱼，感到她们在通过自己的体验与我联结。我们离开伊利米纳克后，我的翻译说这是她平生最为疲惫的一次经历，但她说这话时带着炽热的骄傲。“我们因纽特人是强大的，”她说，“如果我们不解决所有的问题，就会死在这里。所以我们也找到了自己的方式解决抑郁这个问题。”一位格陵兰女性萨拉·林格在一个较大的镇上开设了自杀热线，她说：“首先，人们必须要看到去跟另一个人说话有多容易，然后要看到这样会带来多少好处。人们并不知道这些。我们已经发现这些的人，必须尽可能地努力去传播这些讯息。”【215】
在直面一个以艰难为常态的世界时，我们会看到，对生活艰辛的准确估计与抑郁状态二者之间的边界是变化不定的。因纽特人的生活是艰难的，不像集中营里那种道德贬损，也不是现代都市式的情感虚无，而是一种无情的严酷，是缺少大多数西方人习以为常的日常物质享受。直到最近，只不过是把自己的问题讲出来，这对因纽特人都还太过奢侈，让他们负担不起：他们必须压抑所有的负面情感，免得这些情感横扫他们整个社会。我在伊利米纳克拜访的家庭，是看到了某种无声的协议，借此在苦难中走出了一条路。这套机制有效地达到了目的，守护着许多人度过了许多寒冷漫长的冬天。我们现代西方人相信，只有把问题拉出黑暗，才能最好地解决它们，伊利米纳克发生的故事也支持了这个理论；但对问题的清晰描述在范围和场所方面皆有限制。我们要记住，村里的抑郁人士，没有一个是为了谈论自己的问题而谈论它们的，甚至对三位女长者他们都不会经常提起自己的困难。常有人说，抑郁专在发达社会捕猎有闲阶层；但事实是，只有特定的阶层才有刻画和应对抑郁的奢侈。对因纽特人来说，抑郁在他们所要面对的一切挑战中太过微小，又是每个人的生活中如此显见的一部分，所以除非引起植物性症状，他们干脆就忽略抑郁的存在。在因纽特人的沉默和我们以言语表达的强烈自我觉察之间，还有很多种谈论、了解心理痛苦的方式。语境、族裔、性别、传统、国家，这些都共同决定了哪些可以说，哪些要留给沉默，而某种程度上，它们也因此决定了什么可以缓解，什么会再恶化，什么要去忍耐，什么又要被迫违心地舍弃。抑郁，以及它的紧要性、症状和摆脱方式，决定这些的力量都完全外在于我们个体的生化过程，那是我们是谁、生在哪里、相信什么以及如何生活。
*梅尔卡多（Walter Mercado，1932），占星师，他的占星预言节目在波多黎各、墨西哥和美国播出已有几十年。福尔韦尔（Jerry Falwell，1933—2007），美南浸信会牧师，电视传道人。迪克逊（Jeanne Dixon，1904—1997），美国占星师，自称通灵者。
†美国历史上的黑人组织黑豹党（Black Panther Party）的官方报刊，发行于1967—1980年，最初是4页小报，后来渐变成完整体量的报纸。